La meningite

Quando la malattia diventa cronaca

Eleonora BelliniELEONORA BELLINI, medico in formazione in Medicina Generale - Pistoia.

 

 

Luca PetroneLUCA PETRONE, medico in formazione in Medicina Generale - Pistoia.

 

 

Saffi Ettore GiustiniSAFFI GIUSTINI, medico di medicina generale - SIMG coordinatore AFT - Pistoia.

 

 

La meningite da meningococco è una malattia estremamente aggressiva, spesso mortale. Unico rimedio, la prevenzione vaccinale. Il Caso Toscana, i dati più recenti e le decisioni adottate.

 

Parole chiave: meningococco, vaccinazioni, scheda vaccinale, protezione, immunità di gregge, epidemia

 

La meningite batterica è un’infezione purulenta acuta all’interno dello spazio subaracnoideo. Si associa ad una reazione infiammatoria del SNC, che può indurre un abbassamento del livello di coscienza, convulsioni, innalzamento della pressione intracranica (PIC) e ictus. Le meningi, lo spazio subaracnoideo e il parenchima cerebrale sono spesso tutti coinvolti nella reazione infiammatoria (meningoencefalite)1.
Tra gli agenti batterici che causano la meningite si annoverano Neisseria meningitidis (o meningococco, i cui sierogruppi più diffusi sono A, B, C, Y, W135, X), Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) ed Haemophilus influenzae.
Il più aggressivo è il meningococco C che, insieme al B, è il più frequente in Italia e in Europa.
I più colpiti dal sierogruppo C sono i bambini al di sotto dei cinque anni d’età, gli adolescenti ed i giovani adulti. Il sierogruppo B colpisce soprattutto i bambini sotto l’anno.
Esistono tre tipi di vaccino anti-meningococco: il vaccino coniugato contro il meningococco C (MenC) che è il più frequentemente utilizzato e protegge solo dal sierogruppo C, il vaccino coniugato tetravalente che protegge dai sierogruppi A, C, W135 e Y, ed il vaccino contro il meningococco B che protegge esclusivamente contro questo sierogruppo2.
La scheda vaccinale attualmente in vigore prevede la vaccinazione anti-meningococco C nei bambini che abbiano compiuto un anno di età mentre è consigliato un richiamo, con vaccino tetravalente per gli adolescenti, in quanto questi ultimi rientrano tra le categorie a maggiore rischio di contagio (rischio che comunque è basso rispetto ad altre malattie infettive molto più contagiose, come influenza e morbillo). Per chi è stato vaccinato da bambino, al momento non è previsto alcun richiamo, anche se è comunque consigliabile effettuarlo. In alcune Regioni il richiamo nell’adolescenza è già stato inserito in calendario ed il vaccino è offerto gratuitamente. Anche il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale introduce una dose di richiamo nell’adolescenza per rafforzare la risposta immunitaria ad una eventuale infezione. Il vaccino tetravalente coniugato anti-meningococco A, C, Y, W135 è consigliato anche agli adolescenti che non siano stati vaccinati da piccoli e dovrebbe comunque essere somministrato a chi si reca in Paesi ove siano presenti i sierogruppi di meningococco contenuti nel vaccino (ad esempio alcune zone dell’Africa).
Al di fuori delle due fasce di età sopra citate, il vaccino è fortemente raccomandato in persone a rischio perché affette da alcune patologie (come talassemia, diabete, malattie epatiche croniche gravi, immunodeficienze congenite o acquisite, asplenia, ecc.) ed è consigliato anche in presenza di particolari condizioni (lattanti che frequentano gli asili nido, ragazzi che vivono in colleg che dormono in dormitori, reclute militari, e, come sopra accennato, per chiunque debba recarsi in regioni del mondo dove la malattia meningococcica è comune). La vaccinazione negli adulti non è raccomandata a meno che non siano presenti i fattori di rischio o le condizioni sopra riportate.
La vaccinazione anti-meningococco C è gratuita e il calendario nazionale prevede la somministrazione di una sola dose a 13 mesi. Il vaccino è gratuito per gli adolescenti e raccomandato sia a chi non sia mai stato vaccinato nell’infanzia sia a chi abbia già ricevuto la dose prevista a 13 mesi. Per il resto l’offerta vaccinale varia da Regione a Regione.
La situazione in Toscana relativamente alla vaccinazione anti-meningococco di tipo C: la scheda vaccinale attualmente in vigore nella regione Toscana prevede una prima dose dopo il compimento dell’anno di età dal 13° al 15° mese (preferibilmente al 15°), con vaccino coniugato monovalente C; una seconda dose (non prevista dal precedente calendario vaccinale) dai 6 anni compiuti ai 9 non compiuti, con vaccino coniugato monovalente C; una terza dose a 13 anni compiuti, con vaccino coniugato tetravalente ACWY.
Nella fascia di età 9-20 anni (dai 9 compiuti ai 20 non compiuti), ai ragazzi già vaccinati con una dose di vaccino da più di 5 anni, viene garantita l’offerta attiva e gratuita della seconda o della terza dose, con vaccino coniugato tetravalente ACWY.
Nella fase di transizione al nuovo calendario vaccinale, viene garantita l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione ai non vaccinati di qualsiasi età, fino al compimento dei 20 anni.
In più, per rafforzare le misure di prevenzione, si prevede l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione antimeningococcica, con vaccino coniugato ACWY, ai gruppi a rischio. Finora nella fascia di età 14-20 anni è stato vaccinato il 70-75% dei ragazzi. Questa percentuale non è ancora soddisfacente: occorre coinvolgere anche lo “zoccolo duro” corrispondente a circa il 10-15%.
Proroga della campagna straordinaria di vaccinazione antimeningococco C: la campagna, varata dalla Regione nell’aprile 2015, e già prorogata più volte, è stata ulteriormente prorogata fino al 30 giugno 20173.
Essa prevede:
Offerta gratuita della vaccinazione contro il meningococco C
• alle persone di età tra 20 e 45 anni residenti nell’area della Asl Toscana Nord-Ovest e della Asl Toscana Sud-Est;
• alle persone dai 20 anni compiuti residenti nell’area dell’Asl Toscana Centro;
• alle persone sottoposte a profilassi in quanto a contatto con un caso di meningococco C.
• alle persone che hanno frequentato la stessa comunità in cui si è verificato un caso di sepsi/meningite da meningococco C nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi con contatto stretto o regolare, su valutazione dell’Igiene Pubblica della Azienda USL;
• agli studenti fuori sede delle Università presenti sul territorio toscano.
Offerta della vaccinazione con compartecipazione al costo della spesa:
• alle persone oltre i 45 anni di età residenti nella Asl Toscana Nord-Ovest e della Asl Toscana Sud-Est;
• alle persone non residenti che frequentano in modo continuativo il territorio toscano.

La vaccinazione anti-meningococco B è attualmente offerta gratuitamente ai bambini nel corso del primo anno di vita solo in alcune regioni, ma lo sarà presto anche a livello nazionale appena entrerà in vigore il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale. In particolare, il nuovo il calendario nazionale prevede la somministrazione di 3 dosi nel corso del primo anno di vita più un richiamo dopo l’anno di età.
Per il resto l’offerta vaccinale varia da Regione a Regione e prevede dosaggi diversi a seconda dell’età in cui si inizia a vaccinare.
Per quanto riguarda i vaccini contro gli altri agenti batterici della meningite, la vaccinazione anti-Haemophilus Influenzae B (emofilo tipo B) è solitamente effettuata, gratuitamente, insieme a quella antitetanica, antidifterica, antipertosse, antipolio e antiepatite B, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino, come da calendario vaccinale italiano. Non sono necessari ulteriori richiami.
La vaccinazione anti-Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è offerta gratuitamente e il calendario nazionale prevede la somministrazione di 3 dosi, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino. In alcune regioni l’offerta gratuita della vaccinazione anti-pneumococcica è stata estesa anche agli anziani. Il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale ne prevede l’offerta attiva e gratuita ai soggetti di 65 anni di età.
La durata della protezione dipende dal tipo di vaccino e dall’età in cui viene somministrato: mentre alcuni vaccini, come quello anti-epatite B, conferiscono una protezione duratura lungo tutto l’arco della vita, altri vaccini, come quelli contro difterite e tetano, necessitano di richiami decennali.
Riguardo ai vaccini anti-meningococcici, i dati attualmente disponibili in letteratura non consentono di stabilire la necessità di un richiamo; tuttavia, in Italia, con il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, è stata inserita una dose di richiamo nell’adolescenza, in quanto è un’età a maggior rischio rispetto al resto della popolazione: ciò sia per rafforzare la risposta immunitaria ad una eventuale infezione, sia per mantenerla elevata nel caso in cui si sia indebolita, sia per garantire l’instaurarsi della cosiddetta immunità di gregge, essenziale per limitare la circolazione di determinati agenti infettivi ormai sotto controllo ed evitarne il riemergere, difendendo così anche le fasce di popolazione più vulnerabili come anziani, bambini molto piccoli ancora non completamente vaccinati e soggetti a rischio.
Per completezza è doveroso chiarire che tutti i vaccini hanno un’efficacia, a seconda del tipo, dall’80 al 95%: una parte di non responders è quindi prevista. Dopo il ciclo primario di vaccinazione sappiamo che le medie geometriche anticorpali si riducono nel tempo e possiamo considerare che tale fenomeno sia più spiccato quanto prima venga effettuata la vaccinazione. Secondo le evidenze scientifiche disponibili, in media, gli anticorpi rimangono protettivi per circa cinque anni. Pertanto, la meningite sviluppatasi in soggetti vaccinati può essere dovuta o al fatto che gli anticorpi sono scesi nel tempo al di sotto della soglia di protezione o al fatto che l’individuo non li ha sviluppati.

La meningite in Toscana: è davvero epidemia?
Nel biennio 2015-2016 in Toscana si è registrato un numero insolitamente elevato di casi di infezione meningococcica. In particolare sono stati registrati 79 casi, di cui 38 nel 2015 e 41 nel 2016, con un’incidenza, quindi, di 1,01 casi su 100.000 abitanti, un valore triplo rispetto a quello registrato nelle altre regioni d’Italia nello stesso periodo. Tali cifre appaiono ancor più eclatanti se si pensa che la quasi totalità dei casi è stata osservata nell’area fiorentina e nelle zone limitrofe.
L’evento ha avuto una notevole risonanza mediatica e non è passato inosservato alle autorità sanitarie, tanto che nel territorio in questione, come ricordato poco sopra, sono state messe in atto iniziative straordinarie di prevenzione; tuttavia, le autorità non hanno ritenuto necessario definire quest’incremento di casi come “epidemia”.
In primo luogo, in nessuno dei pazienti affetti sono stati isolati ceppi patogeni sconosciuti, né dotati di virulenza tale da giustificare i recenti dati epidemiologici.
In secondo luogo, alcuni autori ritengono che i nuovi valori di incidenza siano almeno in parte riconducibili all’introduzione di tecniche diagnostiche più accurate: a partire dalla fine del 2014, infatti, un singolo laboratorio, situato presso l’ospedale pediatrico Meyer di Firenze, analizza tutti i campioni provenienti da casi sospetti di meningite meningococcica relativi all’intero territorio toscano. Tale indagine è eseguita tramite tecniche di real time polymerase chain reaction (rPCR), che possiedono una sensibilità diagnostica circa doppia rispetto all’esame colturale tradizionale (il 58% dei malati sottoposti ad entrambi gli esami è risultato positivo solo alla rPCR). Se aggiungiamo il fatto che, dei casi di infezione da meningococco C riconosciuti tramite tale esame nello scorso biennio, metà presentava clinicamente sepsi in assenza di segni di meningismo, è possibile ipotizzare che in passato un numero significativo di infezioni invasive da Neisseria meningitidis di tipo C possano essere stati etichettati come “dovuta a un germe sconosciuto”, basandosi sulla falsa negatività delle colture4.
Il meningococco può comportarsi da microrganismo commensale, instaurando un rapporto di breve durata con l’organismo ospite, annidandosi a livello faringeo. Una recente indagine ha permesso di stabilire che la prevalenza di tali soggetti “portatori” è del 2,5%, con una massima rappresentazione del sierogruppo B (1,6% complessivamente), dato sostanzialmente in linea con i tassi osservati in altre regioni d’Europa5. I dati epidemiologici relativi all’infezione meningococcica sono coerenti con quelli appena esposti: in Europa si osserva un’incidenza annua tra 0,11 e 1,77 casi per 100.000 abitanti. L’Italia si assesta vicina all’estremità inferiore di questa distribuzione, con un’incidenza di circa 0,3/100.000. L’aumento dei casi registrati a livello toscano ha incrementato il tasso a circa 1/100.000 (comunque inferiore all’1,3 di Regno Unito ed Irlanda).
È ipotizzabile che tali differenze derivino da fattori organizzativi e alla diversa efficienza dei sistemi di riconoscimento, segnalazione e diagnosi più che da reali differenze nell’incidenza della patologia nelle diverse aree geografiche.
Per fortuna la politica vaccinale messa tempestivamente in atto dalla Regione Toscana è adeguata: la meningite meningococcica si può prevenire e, eventualmente, affrontare con un trattamento tempestivo.

drsaffigiustini@gmail.com

NOTE
1 Fauci et al. Harrison, Principi di medicina interna 17a edizione, Mcgraw-hill companies, 2009
2 Domande frequenti sulla meningite – Ministero della Salute Italiano  http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=104.
http://www.regione.toscana.it/-/campagna-contro-il-meningococco-c
http://www.scienzainrete.it/articolo/matematica-della-meningite/eugenio-paci-chiara-azzari/2017-01-13
5 Studio ARS con il contributo dell’Istituto Superiore di Sanità  https://www.ars.toscana.it/en/press-room/comunicatistampa/3592-meningite-i-risultati-delle-indagini-dell-ars.html