La medicina verso una nuova era?

Dall’Evidence Based Medicine alla Precision Medicine

RAFFAELE LAUREANO, Specialista in Medicina Interna, è Direttore della SOC di Medicina dell’Ospedale S.M. Annunziata di Firenze. È stato Segretario Nazionale della Federazione delle Associazioni Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) e Presidente della FADOI Toscana.

La EBM si fonda sui trial clinici. Negli anni sono emerse criticità nel trasferire le conoscenze nella pratica clinica, soprattutto per il paziente complesso. Lo studio del genoma e la produzione di farmaci innovativi hanno permesso trattamenti sempre più precisi. L’integrazione in grandi database di dati clinici, del genoma e di altre caratteristiche individuali dovrebbe consentire una nuova tassonomia medica e lo sviluppo della Precision Medicine.


Parole chiave: Evidence Based Medicine, Precision Medicine, genomica, medicina personalizzata, terapie mirate

Raffaele LaureanoDa oltre venticinque anni l’Evidence Based Medicine (EBM), medicina basata sulle prove principalmente ricercate con la metodologia dei grandi trial clinici randomizzati, ci ha aiutato nelle scelte terapeutiche e ha dato i fondamenti delle Linee Guida. L’EBM ha mostrato negli anni criticità rappresentate da difficoltà a trasferire le indicazioni derivate dai trial nella pratica clinica, oltre che dalla numerosità delle informazioni spesso poco “gestibili” nella cura del singolo malato, dalla marginalità di alcuni benefici in termini statistici, dalla presenza di pur legittimi interessi nella conduzione e pubblicazione dei trial e soprattutto dalla mancanza di chiare indicazioni utili per il medico nei casi di pazienti polipatologici o complessi, sempre più frequenti per l’evoluzione epidemiologica. D’altra parte la stessa ricerca medica suggerisce la necessità crescente di individuare caratteristiche specifiche di sottogruppi di popolazione per avere indicazioni più calzanti per il singolo paziente, con trattamenti il più possibile mirati e personalizzati. Fin dalla scoperta dei gruppi sanguigni la scienza medica ha cercato di personalizzare le cure in modo da prevedere al meglio il risultato. Negli ultimi anni lo sviluppo delle scienze “-OMICHE”, prima fra tutte la Genomica, e della tecnologia della ricerca bio-molecolare, ci ha fornito le conoscenze per definire più precisamente i meccanismi patologici ed anche le armi terapeutiche per contrastarli. Questo ha portato a innovazioni importanti delle terapie oncologiche ma anche delle malattie immunologiche, reumatiche e altre che si sono arricchite di farmaci mirati. Fra le più diffuse neoplasie solide (polmone, mammella, colon-retto, stomaco, melanoma) dal 10% al 40% dei casi il trattamento prevede già oggi, in una o più fasi di malattia, l’utilizzo di anticorpi monoclonali o degli inibitori delle tirosinchinasi, attivi su determinati antigeni o enzimi specifici causali nel processo di formazione o crescita delle neoplasie.

medicina Figura 1Fra i farmaci approvati dalla Food And Drug Administration (FDA), oltre 150 hanno già in scheda tecnica raccomandazioni di utilizzo in caso di specifiche alterazioni del genoma. Si prospetta un cambio storico di paradigma; dalla medicina descrittiva, basata sui sintomi e segni, su diagnosi di patologie d’organo, con trattamenti adatti alla media della popolazione, alla diagnosi “precisa” sui meccanismi della malattia, alle terapie mirate su singole alterazioni molecolari, a diagnosi e trattamenti sempre più precoci e personalizzati (Figure 1 e 2). Sarà inevitabile anche nella pratica clinica non specialistica avere dimestichezza e confrontarsi con nuove definizioni diagnostiche che, rispetto a quelle tradizionali, offriranno migliori possibilità di definire il rischio individuale e quindi la prognosi e le strategie terapeutiche. Le conoscenze crescono rapidamente tanto che il National Research Council (NRC) statunitense ha lanciato un programma di ridefinizione della tassonomia medica al fine di riclassificare le malattie sulla base dei meccanismi patologici. Il Presidente Barack Obama, nel discorso sullo Stato dell’Unione del gennaio 2015, ha lanciato la Precision Medicine Initiative, finanziandola con 215 milioni di dollari perché il National Research Council e il National Institute of Health (NIH) sviluppassero un programma contro il cancro, diabete e altre malattie croniche, al fine di conoscere “precisamente” le cause d tali malattie e sviluppare cure individualizzate. Il progetto prevede la determinazione dell’intero genoma di un milione di americani (MAGI: Million American Genome Initiative).

medicina Figura 2I dati saranno integrati con tutte le possibili informazioni su questa popolazione: oltre a tutti i dati clinici (compresi quelli familiari, referti medici, patologie e interventi, terapie farmacologiche) anche tutti i dati disponibili sulle abitudini di vita, lavorative, luoghi di residenza, ecc. Questa enorme mole di dati sarà integrata in un network con una architettura a strati sovrapposti basata su quella di Google Maps (Figura 3) dove, invece che geolocalizzare tutte le informazioni, queste saranno elaborate rispetto al singolo individuo. È difficile prevedere se e quando questo network fornirà risposte alle tante attese con ricadute utili nella pratica clinica. Sicuramente non mancano in letteratura posizioni critiche, in particolare perplessità per gli aspetti etici, come le difficili scelte in caso d’individuazione di persone a elevato rischio di gravi patologie in fase di screening molto precoci; aspetti medico-legali per la gestione di banche di dati estremamente sensibili e difficili scelte politiche riguardo alla migliore destinazione di risorse per tutelare la salute pubblica. Ad esempio destinare più fondi per strategie di popolazione come la lotta alla denutrizione o all’uso di tabacco e alcool, alla prevenzione delle malattie trasmissibili o alle campagne vaccinali. Verosimilmente le scelte non sono reciprocamente esclusive ma possono convivere.

medicina Figura 3
Tuttavia, come hanno sottolineato prestigiosi autori (Forward - Recenti progressi in medicina a cura di G. Annovi), affinché la Medicina di Precisione diventi una pratica di routine, occorrerà individuare strumenti capaci di rinforzare la validità clinica dei trattamenti scoperti, tenendo conto delle suddette implicazioni associate a un approccio terapeutico individualizzato. Infatti l’uso delle moderne applicazioni biologiche, nel caso in cui l’utilità clinica non sia precisamente definita, potrebbe incrementare il rischio di sprecare le già limitate risorse sanitarie. Sarà inoltre necessario potenziare le conoscenze del personale sanitario riguardo all’applicazione di nuove tecniche di diagnosi e di cura. Così come sarà indispensabile integrare la prospettiva della popolazione dal punto di vista di tale sistema di cura, informando pazienti e familiari riguardo a rischi e potenzialità.
La ricerca continuerà inevitabilmente a darci nuovi strumenti di conoscenza e nuove cure; queste richiedono la capacità del medico di relazionarsi con la singola persona malata per accompagnarla nelle scelte lungo il percorso di salute. Il ruolo del medico di medicina generale sul territorio e dell’internista ospedaliero saranno quindi accresciuti dalla necessità di interpretare le nuove conoscenze, districandosi tra promesse sperimentali e solide opportunità terapeutiche, garantendo l’accessibilità, valutando l’affidabilità delle nuove cure e stabilendo insieme al paziente la migliore strategia per raggiungere concreti vantaggi.

raffaele.laureano@uslcentro.toscana.it