Scompenso cardiaco in medicina interna

Riospedalizzazione e mortalità tra i ricoverati
Valerio VeridianiValerio Verdiani, DirettoreU.O.Medicina InternaOspedaleGrosseto.Laureato in Medicina eChirurgia nel 1987. Specialista in Medicina Interna, Cardiologia, Gastroenterologia. Ha lavorato per 7 anni nella Medicina-Pronto Soccorso dell’AOU Careggi di Firenze e per 13 anni nella Medicina Interna e d’Urgenza della stessa Azienda.

Paolo Francesconi, Medico,Responsabile del Settore Sanitario dell’Osservatorio di Epidemiologia dell’Agenzia Regionale di Sanità. Specialista in Igiene e Medicina Preventiva.

Francesco Profili, Ricercatore all’Osservatorio di Epidemiologia dell’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, Responsabile P.O. “Epidemiologia dei servizi sanitari”.Laureato in Statistica.

Grazia Panigada, Direttore U.O. Medicina InternaOspedale di Pescia. Specialista in Medicina Interna.

Alfredo Zuppiroli, Cardiologo. Collaboratore dell’AgenziaRegionale di Sanità, Osservatorio di Epidemiologia, Regione Toscana.

a nome del POST-SMIT Study Group

Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle prime cause di ricovero nelle U.O. di Medicina Interna. I pazienti affetti da tale patologia presentano un elevato rischio di riospedalizzazione o morte nel breve-medio termine. Scopo di questo studio è valutarne l’effettivo impatto nella realtà toscana cercando di identificare le variabili maggiormente correlate agli outcome.

 

Parole chiave: comorbilità, endpoint, funzione ventricolare, sopravvivenza, decadimento cognitivo

Introduzione e scopo dello studio
Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle prime cause di ricovero nelle U.O. di Medicina Interna. I pazienti affetti da tale patologia presentano un elevato rischio di riospedalizzazione o morte nel breve-medio termine. Scopo di questo studio è valutarne l’effettivo impatto nella realtà toscana cercando di identificare le variabili maggiormente correlate agli outcome.

Pazienti e metodi
Sono stati considerati 451 pazienti (200 maschi; età media 83 anni + 8,4) dimessi consecutivamente in un periodo di 30 giorni (30 Gennaio - 28 Febbraio 2014) da 23 U.O. di Medicina Interna della Toscana, distribuite omogeneamente sul territorio. È stato analizzato l’outcome composito “riospedalizzazione per scompenso cardiaco e/o mortalità per tutte le cause” a 1, 6, 12 mesi e sono state valutate le variabili anche in associazione ai singoli eventi.

Risultati    
L’outcome composito è risultato essere del 14% a 30 giorni, del 38,1% a 6 mesi, del 51% a 12 mesi (Tabella 1).

Precedenti ricoveri per scompenso cardiaco
I pazienti che avevano una precedente ospedalizzazione per scompenso cardiaco presentavano un trend verso un maggior numero di eventi a 30 giorni (RR 1,35; P=0,21) che diventava significativo a 6 mesi (RR 1,69; P<0,0001) e a 12 mesi (RR 1,73; P<0,0001).

Numero di comorbilità
Sono state considerate 7 comorbilità (diabete mellito, ipertensione arteriosa, BPCO, fibrillazione atriale, anemia, insufficienza renale, decadimento cognitivo). Il numero di comorbilità si è rilevato un importante rischio di riospedalizzazione e/o mortalità (Tabella 2). Ogni incremento di una comorbilità aumentava il rischio sia a 30 giorni (RR 1,21; P=0,07) sia a 6 mesi (RR 1,19; P=0,006) che a 12 mesi (RR 1,16; P=0,008). Avere più di 4 comorbilità, rispetto a coloro con < 4 comorbilità, aumentava il rischio relativo di eventi del 65% a 30 giorni (P=0,049), del 58% a 6 mesi (P=0,003) e del 44% a 12 mesi (P=0,006). Anche un numero di comorbilità > 3, rispetto ai pazienti con numero inferiore di comorbilità, mostrava una tendenza a incrementare il rischio a 30 giorni (RR 1,75; P=0,09) ed il rischio aumentava in maniera statisticamente significativa a 6 mesi (RR 1,44; P= 0,05) e a 12 mesi (RR 1,35; P= 0,05).

cardiaco Tabella 1

cardiaco Tabella 2

Singole comorbilità
Tra le singole comorbilità influenti sull’endpoint composito a 30 giorni, quelle maggiormente importanti sono risultate essere il deterioramento cognitivo (RR 2,34; P=0,002) e la fibrillazione atriale (RR 1,83; P=0,02). A 6 e 12 mesi, oltre alle due comorbilità dette, aumentavano il rischio la presenza di anemia e l’insufficienza renale (Tabella 3). Non si sono mostrate invece differenze significative riguardanti diabete mellito, ipertensione arteriosa e BPCO quando analizzate singolarmente.

Funzione ventricolare sinistra misurata come frazione di eiezione (FE)
I pazienti con funzione ventricolare sinistra conservata (FE > 50%), una volta che i dati sono stati aggiustati per le comorbilità, risultavano avere una prognosi migliore rispetto a quelli con funzione ventricolare sinistra depressa, sebbene non si siano evidenziate differenze significative nei primi 30 giorni dalla dimissione. A 6 e 12 mesi i pazienti con FE < 40% rispetto a quelli con FE > 50% mostravano una tendenza all’aumento del rischio relativo di eventi di circa il 50% (a 6 mesi RR 1,55; P=0,08; a 12 mesi RR 1,49; P=0,07). Particolarmente a rischio rispetto all’outcome composito sono risultati essere i pazienti con funzione ventricolare sinistra severamente compromessa. A 6 mesi il rischio di riospedalizzazione per scompenso cardiaco o decesso di pazienti con FE <30% superava di oltre due volte quello dei pazienti con FE > 50%. Non si è evidenziata invece nessuna differenza significativa tra pazienti con FE compresa tra 40% e 50% (“mid-range” secondo la nuova classificazione delle Linee guida ESC) e pazienti con frazione di eiezione conservata.

Divergenti trends tra riospedalizzazione e mortalità
In letteratura sono stati documentati trends divergenti tra riospedalizzazione e mortalità in pazienti con scompenso cardiaco. Anche i dati riguardanti il “Chronic Care Model” toscano hanno mostrato per i pazienti con scompenso cardiaco una migliore sopravvivenza ma una maggiore ospedalizzazione. Nel nostro studio, i pazienti con FE < 30%, rispetto a quelli con FE conservata, non hanno mostrato differenze significative per quanto riguarda la mortalità, ma si sono riospedalizzati per scompenso cardiaco in maniera sensibilmente maggiore (Tabella 4), in particolare nei primi 30 giorni (RR 12,3; P=0,04). A 6 e 12 mesi il rischio relativo è diminuito pur mantenendosi statisticamente significativo (a 6 mesi RR 3,75: P=0,008; a 12 mesi RR 3,0; P=0,01). L’inverso si è osservato per il numero di comorbilità: i pazienti con > 3 comorbilità hanno presentato un maggior rischio di morte sia a 30 giorni che a 6 e 12 mesi senza mostrare un maggior numero di accessi ospedalieri dovuti a scompenso cardiaco.

Conclusioni
Coerentemente con quanto espresso in letteratura, la frequenza dell’outcome composito di riospedalizzazione per scompenso cardiaco e mortalità per tutte le cause si dimostra elevato anche nella realtà dei pazienti con scompenso cardiaco ricoverati nelle U.O. di Medicina Interna della Toscana: praticamente oltre un paziente su tre ed un paziente su due presenteranno un evento nel giro, rispettivamente, di sei mesi e di un anno dal momento della dimissione. Questo studio evidenzia innanzitutto l’elevata età dei pazienti che quotidianamente si ricoverano nei nostri reparti e sottolinea l’enorme influenza delle comorbilità sull’outcome, tra le quali risulta particolarmente importante il decadimento cognitivo. I pazienti con funzione ventricolare conservata hanno una prognosi migliore e nessuna differenza si è mostrata tra questi e quelli con frazione di eiezione moderatamente ridotta. La frequenza di riospedalizzazione si è dimostrata particolarmente alta per i pazienti con funzione ventricolare depressa nei quali però non si è osservato un aumento di mortalità. Questa divergenza dei trends fra ospedalizzazione e mortalità è già stata segnalata su vaste casistiche e rappresenta un importante spunto di riflessione.

verdiani@fastwebnet.it