Test e procedure non necessarie

Un problema sempre attuale per il medico
Alberto Dolara, nato a Firenze nel 1932. Laurea in Medicina, Firenze 1957. Spec. in Cardiologia, 1961. Perfezionamenti: Ospedale Niguarda (Milano) 1968; Hammersmith Hospital (Londra) 1980; NIH (Bethesda, USA) 1983, 1987. Direttore Unità Cardiovascolare, S. Luca- Ospedale Careggi, Firenze, 1979-2002.

Sono riportati e commentati i risultati dell’indagine effettuata nel 2015 dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri, con Slow Medicine, presso i medici specialisti, medicina generale e liberi professionisti per conoscere il loro comportamento di fronte a richieste di esami diagnostici, trattamenti e procedure ritenute non necessarie nella pratica clinica corrente.

 

Parole chiave: appropriatezza, medicina difensiva, ordini dei medici, legge, responsabilità medica, slow medicine


Alberto DolaraNel novembre-dicembre 2015 è stata effettuata dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, in collaborazione con Slow Medicine, un’indagine presso i medici italiani per conoscere il loro comportamento di fronte a richieste di esami diagnostici, trattamenti e procedure ritenute non necessarie nella pratica clinica corrente. Il questionario, tradotto e adattato da quello impiegato negli USA nell’indagine del 2014.
(Unnecessary tests and procedures in the Health Care System. What physicians say about the Problems, the Causes and the Solutions. Results from a national survey of physicians. May 2014. Conducted for ABIM Foundation), è stato diffuso sul sito della Federazione Nazionale. Negli Stati Uniti sono stati contattati per telefono 600 medici di medicina generale e specialisti in attività clinica, In Italia hanno iniziato l’indagine 4.263 medici che praticano attività clinica (40% specialisti, 33% medici di medicina generale e 26% liberi professionisti) e portato a termine il questionario 3.688 medici. L’adesione è stata volontaria, non vi sono state sponsorizzazioni.
Sono riportati nella Tabella i principali risultati (in grassetto) e brevi commenti (in corsivo).
Commento
Mi sia consentito un amarcord per sottolineare il significato positivo di questa iniziativa della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri e Slow Medicine. Quando iniziai la professione alla fine degli anni ’50, subito dopo l’abilitazione, la maggioranza dei pazienti nel nostro Paese erano assistiti dall’INAM, Istituto Nazionale As­sicurazione Malattie, fondato nel lontano 1947. I medici di medicina generale avevano un numero di mutuati, che poteva variare da poche decine a migliaia. I miei erano poco più di cento. Esistevano poi “i medici controllori”, funzionari delle Sezioni territoriali dell’INAM, ed il loro compito non era solo quello di autorizzare gli esami richiesti ogni volta dai medici, ma anche di valutare l’attività complessiva delle prestazioni di ciascun medico in termini di prescrizioni di farmaci, di esami diagnostici e ricoveri ospedalieri. Per esempio veniva “assolto” un medico che aveva un numero elevato di mutuati e prescriveva di conseguenza molte medicine ed esami, ma ricoverava raramente i suoi pazienti. L’inverso avveniva con chi abbondava nei ricoveri. Confesso che mi sono rimaste sconosciute le modalità con le quali veniva fatto questo bilanciamento, ma anche il sottoscritto venne convocato nella sede dell’INAM e, devo dire molto bonariamente, gli fu contestata un’eccessiva prescrizione di farmaci rispetto al modesto numero di pazienti in cura. La scelta della carriera ospedaliera mi evitò ogni ulteriore “rimprovero”.
Con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978 scom-­paiono INAM e relativi controllori, ma nei decenni successivi la necessità di valutare l’appropriatezza delle cure anche in rapporto alla spesa sanitaria diviene sempre più pressante. Nel dicembre 2015, quasi quarant’anni dopo, viene pubblicato il Decreto Ministeriale con l’elenco delle prestazioni soggette a condizioni di erogabilità e le ventilate sanzioni amministrative per i medici che non avessero osservato le indicazioni sulle prescrizioni. I risultati del Decreto sarebbero stati facilmente prevedibili se si fosse tenuto presente il detto popolare, erroneamente attribuito a Karl Marx, ma in realtà coniato da John Ray, naturalista inglese del XVII secolo, “Hell is paved with good intentions”, “Di buone intenzioni è lastricata la via dell’inferno”. Seguono infatti proteste delle associazioni mediche, sconfessata ogni forma di sanzione, ridotto drasticamente il numero di prescrizioni soggette a controllo, e rimandato il tutto ad ulteriori decisioni e valutazioni. Allora sono proprio i risultati dell’indagine sopra riportati che dimostrano come il problema dell’appropriatezza delle cure è certamente rilevante e deve essere affrontato, ma non in modo semplicistico con decreti calati dall’alto. Emerge infatti chiaramente l’indiscutibile ruolo centrale dei medici, ma anche l’entità delle pressioni esercitate su di loro. Il coinvolgimento di tutta la società è pertanto necessario per ottenere una medicina giusta, appropriata e sobria, come indicato dal movimento Slow Medicine.

elisa.dolara@tin.it


 La richiesta di esami diagnostici, trattamenti e procedure ritenute non necessarie (ETPNN) rappresenta un problema rilevante per il 55% dei medici, lo è qualche volta per il 38%.

    • Una conferma “sul campo” dell’importanza del problema.

 Le richieste dei pazienti di ETPNN si verificano almeno ogni giorno o più volte la settimana per il 44% dei medici. Questo avviene per il 63% dei medici di medicina generale, mentre per gli Specialisti ed i Liberi Professionisti è rispettivamente del 38% e del 28%.

    • È sottolineata la frequenza delle richieste ed anche la maggior “pressione” subita dal medico di famiglia rispetto alle altre categorie professionali.

 Il 21% dei pazienti segue sempre il consiglio del medico di evitare gli ETPNN, il 45% lo segue spesso ed il 27% circa la metà delle volte.

    • Conferma la capacità del medico nel ridurne almeno in parte la frequenza; tuttavia la percentuale tutt’altro che trascurabile dei pazienti che non segue i consigli mostra il potere delle informazioni sulla salute provenienti da fonti extra professionali.
 
 Se il paziente insiste nella richiesta il 44% dei medici si rifiuta di prescrivere un ETPNN, il 33% lo prescrive spiegando di essere contrario. Lo prescrive il 50% dei medici di medicina generale contro il 27% degli specialisti e il 32% dei liberi professionisti.

    • Anche se il medico s’impegna col rifiuto e con le spiegazioni entrano in azione motivazioni che fanno parte della cosiddetta “medicina difensiva”. Si conferma “la pressione” maggiore sul medico di medicina generale.

 Le motivazioni maggiori per cui un medico prescrive un ETPNN sono per ottenere un’assoluta sicurezza nel 35% dei casi, per timore di ricorsi legali nel 33%.

    • Motivazioni che fanno essenzialmente parte della “medicina difensiva”.

 Il 72% dei medici afferma di sentirsi sicuro nell’indirizzare il paziente ad evitare un ETPNN, ma molto sicuro solo nel 23%. Gli specialisti si sentono molto sicuri nel 26% contro il 18% dei medici di medicina generale.

    • L’incertezza deriva dalle motivazioni precedenti, ma essendo la medicina una scienza in gran parte probabilistica vi è anche la difficoltà obiettiva di decidere nella pratica clinica se per quel determinato paziente un ETPNN sia veramente inutile. È ovvio che il ridotto campo di azione degli specialisti aumenti la sicurezza.

 Spiegazioni sul costo delle procedure sono fornite ai pazienti dal 79% dei medici di medicina generale, dal 78% degli specialisti e dal 74% dei liberi professionisti.

    • È un dato molto positivo: evidenzia la sensibilità dei medici ai problemi generali della sanità e la disponibilità ad interagire con i pazienti.

 Il 79% dei medici ritiene di avere il ruolo adatto ad indirizzare il paziente ad evitare ETPNN.

    • È un’assunzione di responsabilità importante e corrisponde al ruolo centrale del medico nelle decisioni.

 Per affrontare meglio il problema l’88% dei medici richiede di avere più tempo a disposizione; l’84% di possedere strumenti adatti per informare il paziente; l’83% ritiene necessaria una riforma della legge di responsabilità medica

    • Sono richieste del tutto condivisibili.

 Solo il 27% dei medici è a conoscenza delle iniziative per la pratica dell’appropriatezza delle prescrizioni promosse dalla propria Società Scientifica. Per questi tuttavia le raccomandazioni della Società hanno contribuito a modificare la pratica clinica nel 68% dei casi.

    • Il ruolo delle Società Scientifiche è relativamente conosciuto, ma quando lo è contribuisce a modificare la pratica clinica in modo significativo.

 Ha sentito parlare di Choosing Wisely, campagna che si svolge negli Stati Uniti per una scelta saggia delle procedure, il 40% dei medici e di “Fare di più non significa fare meglio”, la campagna di Slow Medicine in Italia, il 54%

    • Una percentuale incoraggiante, tutt’altro che trascurabile!