La Sincope Unit: la corsia preferenziale per il paziente con sincope

Martina RafanelliMartina RafanelliSincope Unit, Geriatria e Terapia Intensiva Geriatrica, AOU Careggi e Università degli Studi di Firenze

 

Andrea UngarAndrea UngarProfessore Associato di Medicina Interna-Geriatria Sincope Unit, Centro di Riferimento per l’Ipertensione nell’anziano. Direttore SOD di Geriatria - UTIG, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi e Università degli Studi di Firenze

 

Circa l’1-3% degli accessi in Pronto Soccorso e dei ricoveri ospedalieri è dovuto a sincope. L’assenza di un approccio sistematico comporta costi socio-sanitari elevati, ricoveri e procedure diagnostiche non necessari, allungamento della durata della degenza, ridotte diagnosi e alto tasso di recidive.

 

Parole chiave: sincope, perdita di coscienza transitoria, Sincope Expert, Sincope Unit

 

Introduzione

La sincope è definita come una perdita di coscienza transitoria (PdCT) dovuta a ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, recupero rapido, completo e spontaneo.

Circa l’1-3% degli accessi in Pronto Soccorso e dei ricoveri ospedalieri è dovuto a sincope, una condizione spesso di difficile gestione dal punto di vista diagnostico-terapeutico, come emerge dall’ampia variabilità nella valutazione dei pazienti e nell’applicazione delle raccomandazioni delle linee guida disponibili, così come dal diverso iter seguito dai pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso per sincope, di cui il 50% viene ricoverato successivamente in reparti di medicina d’urgenza, medicina interna, cardiologia, geriatria, neurologia. L’assenza di un approccio sistematico comporta costi socio-sanitari elevati, ricoveri e procedure diagnostiche non necessari, allungamento della durata della degenza, ridotte diagnosi e alto tasso di recidive.

Frequentemente, dopo la valutazione iniziale, la natura degli episodi sincopali è indeterminata, permanendo quindi il rischio di nuovi eventi. L’obiettivo principale del medico, quindi, dovrebbe essere quello di stratificarne il rischio, in modo da indirizzare il paziente verso dimissione o ricovero, previa osservazione clinica e strumentale di pazienti a rischio intermedio-alto in Pronto Soccorso o in apposite unità nel contesto dello stesso, oppure in modo da ricorrere alla Sincope Unit (SU) di riferimento.

Negli ultimi 20 anni la gestione della sincope si è profondamente modificata, anche e soprattutto grazie al ruolo di leader dei ricercatori italiani, che hanno condotto numerose esperienze scientifiche e assistenziali in questo campo. Il ruolo dell’Italia è ampiamente riconosciuto a livello internazionale, tanto che i ricercatori e clinici italiani sono tra i coordinatori e i principali membri di riferimento della task force delle Linee Guida Multidisciplinari sulla sincope della Società Europea di Cardiologia, pubblicate per la prima volta nel 2001 e poi aggiornate e riviste nel 2004, nel 2009 e nel 2018.

Per l’applicazione delle nuove Linee Guida della Società Europea di Cardiologia risulta fondamentale la figura del Sincope Expert e l’organizzazione funzionale di Sincope Unit di riferimento.

Cosa è la Sincope Unit?

La Sincope Unit è una struttura funzionale il cui compito è quello di fornire un approccio standardizzato per la diagnosi e la gestione delle perdite di coscienza transitorie e dei relativi sintomi, con uno staff dedicato, con la possibilità di accedere alla diagnostica secondo un percorso facilitato e di fornire le corrette indicazioni terapeutiche (Figura 1). La Sincope Unit deve prevedere alcuni fondamentali requisiti e rispondere a chiari indicatori di qualità, come ben indicato dal documento di consenso della Società Europea di Aritmologia del 2015, oltre a farsi promotrice della formazione dei clinici che hanno a che fare con la gestione della sincope.

Fig1 Rafanelli

Nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida, le Sincope Unit non sono ampiamente presenti nella realtà clinica. Possibili barriere alla loro istituzione sono rappresentate dalla ridotta consapevolezza dei benefici di questa strategia gestionale dovuta all’insufficienza di ricerche che comparino la Sincope Unit alla normale pratica clinica, dalla sottostima delle conseguenze degli episodi sincopali, dallo scarso numero di Sincope Expert, dalla scarsità di programmi di formazione, dall’ampio range di età dei pazienti (da pazienti pediatrici a grandi anziani), dalla necessità di multidisciplinarietà, dalla riluttanza a introdurre proposte innovative e dalla paura che una nuova struttura funzionale possa portare a un aumento dei costi, invece che ad una loro riduzione.

Con il termine Sincope Expert o specialista in sincope si intende un medico responsabile della presa in carico del paziente a 360° dalla stratificazione del rischio, alla diagnosi, alla terapia e al follow-up, attraverso protocolli standardizzati, e che abbia sufficiente conoscenza degli aspetti anamnestici e clinici del paziente con PdCT, tale da essere in grado di riconoscerne le principali forme.

La sotto-diagnosi e la “misdiagnosi” di sincope, sia a livello ambulatoriale che nel contesto del Pronto Soccorso, raggiungono il 40% dei casi. Pur non essendo disponibili dati provenienti da grandi studi randomizzati che mettano a confronto la normale pratica clinica con l’approccio basato sulla Sincope Unit, studi di coorte hanno confermato l’alto tasso di “misdiagnosi” nella normale pratica clinica e i benefici di un approccio più strutturato.

È inoltre noto che l’applicazione di protocolli standardizzati di gestione e osservazione in Pronto Soccorso, abbinati alla possibilità di invio preferenziale del paziente alla Sincope Unit di riferimento, comportano una riduzione dei ricoveri e della durata degli stessi.

Tra i benefici attesi: la diagnosi precoce e accurata, il trattamento tempestivo, l’applicazione delle raccomandazioni delle Linee Guida, la presa in carico del paziente con riduzione della dispersione dei servizi, la riduzione dei costi totali, il miglioramento dei sistemi di monitoraggio e valutazione della pratica clinica a livello locale, nazionale e internazionale, la raccolta di dati evidence-based ai fini di ricerca.

Requisiti di una Sincope Unit

La Sincope Unit dovrebbe fornire trattamenti di base per le forme riflesse e ortostatiche di sincope e avere accesso preferenziale a percorsi per la diagnosi e il trattamento delle forme cardiogene e psicogene, delle cadute e delle perdite di coscienza transitorie di sospetta natura comiziale.

Lo staff è rappresentato da uno o più medici di qualsiasi specialità esperti in sincope e infermieri specializzati, che a seconda della realtà locale e delle singole competenze potranno coadiuvare il medico nella gestione del paziente, dalla valutazione iniziale al follow-up, alla selezione di alcune procedure diagnostiche, all’impianto di Loop Recorder. Data la natura multidisciplinare della gestione delle PdCT, ogni Sincope Unit dovrà identificare determinate figure specialistiche per eventuali consulenze.

L’accesso può avvenire tramite richiesta dei medici di medicina generale, tramite il Pronto Soccorso, attraverso altre unità operative dello stesso ospedale o auto-presentazione. È raccomandabile un accesso preferenziale (fast-track) con una lista di attesa per le prime visite e i controlli dedicata a pazienti a rischio intermedio-basso dimessi o sottoposti a temporanea osservazione in Pronto Soccorso, al fine di ridurre i ricoveri.

L’attività della Sincope Unit deve basarsi su protocolli standardizzati ed è dedicata sia a pazienti ambulatoriali sia a pazienti provenienti dal Pronto Soccorso o ricoverati, che riceveranno trattamenti mirati sotto la supervisione della Sincope Unit stessa a meno che non sia richiesto l’intervento di specialisti esterni.

Equipaggiamento essenziale, procedure diagnostiche di base e di secondo livello, requisiti necessari per la gestione del paziente in Sincope Unit, sono elencati in Tabella I.

Tab1 Rafanelli

La valutazione iniziale del paziente prevede raccolta anamnestica dettagliata, esame obiettivo, elettrocardiogramma a 12 derivazioni e misurazione della pressione arteriosa in clino- e ortostatismo. In base alle caratteristiche del paziente e degli episodi, il Sincope Expert potrà richiedere ulteriori accertamenti, elencati in Tabella II.

Tab2 Rafanelli

Chi inviare in Sincope Unit?

Pazienti con PdCT di sospetta natura sincopale frequente e invalidante, con necessità di stabilire diagnosi e trattamento mirato.

Pazienti con caduta non spiegata.

Pazienti con PdCTgià sottoposti a diagnosi eziologica, con necessità di consulenza sulla migliore strategia terapeutica o di trattamento diretto.

Pazienti con PdCT e necessità di follow-up per giungere a diagnosi finale o valutare l’efficacia del trattamento.

Chi NON inviare in Sincope Unit?

Pazienti con diagnosi certa e/o indicazioni terapeutiche già chiare (indicazione a impianto di pacemaker nella sincope bradiaritmica).

Pazienti in cui la sincope è la manifestazione di una condizione clinica sottostante che richiede iter diagnostico-terapeutico urgente, che non può essere effettuato nel contesto della Sincope Unit (infarto miocardico acuto, emorragia acuta).

Modelli organizzativi esistenti

Gli aspetti organizzativi della Sincope Unit possono variare molto da una realtà ospedaliera all’altra: nel modello inglese di Faint and Fall Clinic risulta centrale il ruolo dell’infermiere specializzato che, anche grazie a un software interattivo che integra le Linee Guida per stratificazione del rischio e la gestione della PdCT, effettua la valutazione iniziale, fa riferimento a cardiologo, geriatra, neurologo quando necessario, con programmazione di interventi occupazionali/fisioterapici, seguendo un approccio multidisciplinare geriatrico . Il ruolo del geriatra è stato ampiamente rivalutato negli ultimi anni per il riconoscimento ormai ufficiale delle “cadute non spiegate”, condizione da assimilare in tutto e per tutto alle sincopi non spiegate (Figura 2).

Fig2 Rafanelli

Nella Blackout Clinic un infermiere specializzato con competenze cardio-neuro-geriatriche effettua un rapido screening clinico ed elettrocardiografico e indirizza il paziente con PdCT al percorso più adeguato.

La Sincope Unit può inoltre essere incorporata nel Pronto Soccorso nel contesto delle Unità di Osservazione Breve e Breve Intensiva. Requisiti necessari sono rappresentati dalla possibilità di consulenza da parte di un Sincope Expert, di monitoraggio elettrocardiografico e valutazioni di secondo livello specialistiche con accesso preferenziale, laddove indicate.

La Sincope Unit può infine essere una vera e propria unità funzionale nel contesto del Dipartimento di Cardiologia, Geriatria o Medicina Interna, modello che è stato inizialmente introdotto in Italia per poi diffondersi anche in altre Nazioni europee. Tale approccio organizzativo ha consentito una riduzione dei costi medi per paziente del 19% e per diagnosi del 29%.

L’esperienza dell’AOU Careggi di Firenze

Sulla base dell’esperienza dello studio EGSYS 2, cui il nostro Centro ha preso parte, e che prevedeva una valutazione sistematica del paziente con sincope in Pronto Soccorso basata sull’approccio standardizzato delle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia, il Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) ha adottato la seguente organizzazione e i medici sono stati istruiti ad assegnare il paziente a uno dei seguenti percorsi (Figura 3):

  • ricovero diretto o dopo Osservazione Breve;
  • dimissione dopo Osservazione Breve per 24-48 h;
  • dimissione diretta con fast-track alla Sincope Unit che il medico del DEA può programmare in modo autonomo;
  • dimissione a domicilio senza ulteriore iter diagnostico.

Fig3 Rafanelli

Nel corso della valutazione in DEA viene effettuata una stratificazione del rischio, basata su giudizio clinico e score validati e viene scelto il percorso più adeguato alle caratteristiche del paziente e dell’episodio sincopale. La valutazione neuroautonomica di secondo livello (Tilt test, massaggio dei seni carotidei in clino- e ortostatismo, monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 h e screening disautonomia cardiovascolare) viene effettuata in Sincope Unit, struttura separata dal DEA.

Dati derivanti dall’applicazione di questo modello hanno mostrato che la disponibilità nella nostra realtà clinica di Osservazione Breve e Sincope Unit comporta una riduzione dei ricoveri.

Il Gruppo Italiano Multidisciplinare SIncope (GIMSI)

Il GIMSI è un’associazione senza scopo di lucro istituita nel 2003 da alcune delle principali società scientifiche nazionali: AIAC, AINV/SNO, FADOI, SIGG, SIMEU, SIMI. Riunisce medici specialisti in Cardiologia, Medicina Interna, Geriatria, Neurologia e Medicina d’Urgenza, che si dedicano nella loro pratica clinica quotidiana allo studio clinico e sperimentale della sincope.

Il Gruppo rappresenta un punto di riferimento per la pratica clinica e la ricerca nell’ambito della sincope, divulgando la conoscenza delle nozioni scientifiche acquisite nel settore, promuovendo congressi bi-annuali, corsi di formazione e altri eventi culturali.

Il gruppo ha lo scopo di favorire aggregazione, collaborazione e scambio di conoscenze scientifiche fra medici specialisti in aree diverse.

Fin dalle origini ha favorito la costituzione di Sincope Unit negli ospedali italiani e si è impegnato a certificarne l’aderenza agli standard raccomandati dalle Linee Guida, tanto che a oggi sul territorio nazionale sono attive 72 Sincope Unit certificate (Figura 4).

Fig4 Rafanelli

Dal 2014, in collaborazione con AcEMC (Academy of Emergency Medicine and Care), il GIMSI ha strutturato un “Corso di competence teorico-pratico per la gestione di base della sincope”, con l’obiettivo di formare su tutto il territorio nazionale dei professionisti in grado di affrontare la gestione della sincope in maniera omogenea, secondo le Linee Guida attuali, di utilizzare con appropriatezza gli esami diagnostici e di indirizzare i pazienti all’iter successivo più adeguato. Al momento sono stati formati e certificati 920 medici in Italia, provenienti dalle diverse discipline. Sono stati anche svolti corsi dedicati alle Scuole di Specializzazione sul territorio nazionale.

Il percorso adottato dal GIMSI in questi anni si sta espandendo oltre i confini nazionali e molti Paesi europei ed extra-europei stanno seguendo l’esempio italiano per la gestione del paziente con sincope.

L’annuario delle Sincope Unit certificate, il calendario dei corsi di competence GIMSI-AcEMC, i vari slide-set dei trascorsi eventi formativi, gli studi clinici condotti sono tutti consultabili su www.gimsi.it.

Conclusioni

La sincope rappresenta un’importante sfida per la medicina moderna. Per l’applicazione delle attuali Linee Guida non si può prescindere dalla presenza di un percorso organizzato, di un Sincope Expert e di una Sincope Unit. Un corretto approccio culturale e organizzativo quale quello proposto dalla Sincope Unit dell’AOU Careggi di Firenze e dal GIMSI è in grado di aumentare l’appropriatezza diagnostica e terapeutica nel paziente con transitoria perdita di coscienza, con l’ulteriore vantaggio della riduzione dei costi e dei ricoveri ospedalieri.

aungar@unifi.it