La cura delle aritmie cardiache tra mappaggio elettroanatomico e prevenzione primaria oncologica

Marzia GiaccardiMarzia GiaccardiResponsabile del Gruppo di Elettrofisiologia della Cardiologia Firenze 1 con sede principale presso il PO Santa Maria Nuova. Formazione presso il Laboratorio di Elettrofisiologia della Clinica Ospedaliero-Universitaria di Careggi (Prof. L. Padeletti), ma anche extramurale presso centri italiani ad alto volume. Pubblicazioni su riviste scientifiche impattate, coautore di 5 capitoli di libri

 

Massimo MilliDirettore F.F. della Cardiologia Firenze 1, Ospedale Santa Maria Nuova e San Giovanni di Dio, ASL Toscana-Centro Firenze

 

Dalla consapevolezza degli effetti nocivi, soprattutto oncologici, delle radiazioni ionizzanti nasce l’impulso a effettuare procedure di ablazione di tutti i substrati aritmici mediante mappaggio elettroanatomico in assenza di supporto fluoroscopico. Grazie a tale approccio il nostro Centro di Aritmologia porta avanti una campagna di prevenzione primaria oncologica condivisa da altri Centri italiani.

 

Parole chiave: ablazione di aritmie, rischio oncologico, fluoroscopia, prevenzione primaria, mappaggio elettroanatomico

 

Gli ultimi 50 anni ci hanno permesso di assistere a una vera e propria rivoluzione tecnologica in campo elettrofisiologico. Partiti nel 1969 con l’ablazione chirurgica delle vie accessorie, passando per l’introduzione della radiofrequenza nella pratica clinica nel 1987, abbiamo visto nascere e crescere i sistemi di mappaggio elettroanatomico, primo tra tutti il CARTO (Biosense) entrato nella pratica clinica nel 1996, poi l’EnSite NavX (Abbott) nel 2005, nonché l’ultimo nato, il Rhythmia (Boston) nel 2015. I sistemi di mappaggio elettroanatomico, consentendoci di ricostruire le camere cardiache nella loro tridimensionalità, mediante la visualizzazione degli elettrocateteri all’interno di campi magnetici o elettromagnetici, ci hanno permesso di studiare e trattare substrati aritmici anche complessi, facendo ricorso sempre meno all’utilizzo della fluoroscopia. È ormai noto, infatti, che i raggi X, ampiamente utilizzati in campo cardiologico interventistico (elettrofisiologia ed emodinamica), sono cancerogeni riconosciuti in classe I. Gli effetti, di tipo stocastico, si possono manifestare come neoplasie a carico dei tessuti più sensibili, quali le cellule emopoietiche, il tessuto linfatico, gli spermatogoni, i follicoli ovarici, la ghiandola mammaria e altri, non solo nei pazienti sottoposti a procedure, ma anche negli operatori esposti. È recente l’acquisizione che anche basse esposizioni ma ripetute e protratte nel tempo, come avviene soprattutto per i primi operatori, possono determinare l’insorgenza di neoplasie. Negli Stati Uniti è stata recentemente riconosciuta dalle autorità legali come malattia professionale una neoplasia cerebrale all’emisfero sinistro. È infatti noto che la parte sinistra del corpo è la più esposta alle radiazioni ionizzanti negli operatori, e in particolare la zona avambraccio-braccio-mano sinistra quella in assoluto più esposta (Figura 1).

Fig1 Giaccardi

L’effetto stocastico, a parità di dose somministrata, è più potenzialmente nocivo nella popolazione pediatrica rispetto a quella adulta, in quanto i raggi X ricevuti nell’arco della vita si accumulano e, tra gli adulti, nel sesso femminile rispetto a quello maschile (Figura 2). Ciò dipende dalla maggiore aspettativa di vita e dalla maggiore vulnerabilità cromosomica delle popolazioni più sensibili. Per tali motivi nel 2005 sono state redatte le linee guida americane sulle competenze cliniche mediche atte a ottimizzare la sicurezza dei pazienti somministrando la minima dose efficace a garantire una buona qualità dell’immagine fluoroscopica durante le procedure cardiovascolari invasive. Da tali linee guida è emerso il principio che disciplina l’uso della fluoroscopia.

Fig2 Giaccardi

Il principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) definisce che la dose di raggi da utilizzare nelle procedure cardiologiche invasive guidate dalla fluoroscopia è quel dosaggio minimo necessario per ottenere una buona qualità di immagine, tale da permetterci di formulare una diagnosi o di portare a termine una terapia, senza eccedere in dosi inutili. Non esiste però una dose di raggi somministrata al paziente che sia completamente scevra da possibili effetti collaterali. Tale principio conferisce una grandissima responsabilità al medico che diventa garante di salute per il paziente, per sé e per il suo staff. Per tutti i motivi sovraesposti e per la particolare sensibilità dell’Azienda ASL Toscana-Centro alla prevenzione primaria oncologica, abbiamo intrapreso, da circa 10 anni, la strada delle procedure elettrofisiologiche effettuate con approccio “minimamente fluoroscopico” nonché, quando possibile, “zero fluoroscopico”. Il Centro di Elettrofisiologia della Cardiologia Firenze 1, ASL Toscana-Centro, contando più di 800 procedure tra studi elettrofisiologici e ablazioni di aritmie effettuati con la tecnica “Raggi Zero”, si annovera tra i Centri di maggior esperienza e leader nel settore a livello italiano.

La tecnica prevede una curva di apprendimento che è sicuramente più rapida per i giovani operatori del settore che si affacciano all’elettrofisiologia e alla cardiostimolazione, in quanto, in partenza, essi acquisiscono familiarità con le tecniche di mappaggio elettroanatomico e non devono, come l’operatore senior, disabituarsi a una metodica ormai acquisita come gli interventi effettuati sotto guida fluoroscopica. Gli interventi effettuati sotto guida non fluoroscopica si sono rivelati, in tutti i lavori pubblicati su riviste internazionali, sicuri, con eventi avversi non significativamente differenti rispetto all’approccio fluoroscopico convenzionale, efficaci e di durata procedurale non superiore. I dati di follow-up a lungo termine, pubblicati dal nostro Centro, confermano che l’efficacia delle procedure “Raggi Zero” o “Near Raggi Zero” si mantiene nel tempo. Abbiamo abbattuto l’esposizione radiologica anche per quelle procedure che, per complessità di substrato, vedi l’ablazione delle tachicardie ventricolari e della fibrillazione atriale, necessitavano di tempi di esposizione fluoroscopica molto prolungati.

Basti pensare che se consideriamo pari all’unità gli 0,02 mSv corrispondenti all’esposizione per una radiografia del torace, l’intervento di ablazione della fibrillazione atriale equivale a effettuare circa 830 radiografie del torace, l’ablazione della tachicardia ventricolare a circa 625 radiografie del torace e un impianto di pacemaker biventricolare a circa 1.100 radiografie del torace. Anche il campo della cardiostimolazione, infatti, si può avvalere della tecnologia “Raggi Zero” o “Near Raggi Zero” con benefici aggiuntivi rispetto al solo abbattimento dell’esposizione fluoroscopica. Basti pensare al momento del posizionamento dell’elettrocatetere per il seno coronarico negli impianti di pacemaker biventricolare. Effettuando l’intervento con l’ausilio del mappaggio elettroanatomico possiamo, infatti, identificare il ramo del seno coronarico dove si registra il potenziale più tardivo e andare a posizionare l’elettrocatetere in tale sede, anticipandone l’attività e resincronizzando la funzione cardiaca. Possiamo, inoltre, rinavigare rami già visualizzati, nonché evitare la somministrazione del mezzo di contrasto che potrebbe peggiorare la funzione renale, spesso già deteriorata nei pazienti con scompenso cardiaco.

L’esperienza ci ha portato ad acquisire negli anni grande fiducia nei nostri sistemi di mappaggio e a sviluppare una serie di tips & tricks che condividiamo mediante corsi di formazione rivolti a colleghi medici o ingegneri di diverse ditte.
Le nostre procedure sono state rese ancor più efficaci e sicure dal momento dell’introduzione nella pratica clinica degli elettrocateteri muniti di sensore di contatto, che, integrati nei sistemi di mappaggio, ci permettono di evitare erogazioni non efficaci perché non a contatto o di evitare eccessive spinte che potrebbero esitare in complicanze, come nel caso delle perforazioni. I sistemi di mappaggio ci permettono, inoltre, di poter visualizzare tutte le camere navigabili da elettrocateteri e nella fattispecie l’esofago.

La posizione dell’esofago (Figura 3) durante ablazione di fibrillazione atriale appare importantissima al fine di evitare una complicanza molto rara ma mortale nel 70% dei casi, che è la fistola atrio-esofagea. La precisa localizzazione dell’esofago ci permette infatti di erogare radiofrequenza a doverosa distanza dallo stesso. La tecnologia oggi rende possibile acquisire tutte queste notizie evitando l’uso della fluoroscopia e passando da una visione bidimensionale in bianco e nero a una visione tridimensionale a colori.

Fig3 Giaccardi

I colori (Figura 4) che vediamo sulle anatomie dei nostri cuori non sono altro che mappe di voltaggio che ci indicano la presenza di tessuto sano o cicatriziale oppure mappe di attivazione (Figura 5) che ci indicano la strada percorsa dall’attivazione elettrica intracardiaca, sia quella normale che quella patologica, sulla quale dobbiamo intervenire con l’ablazione per interrompere, in un’altissima percentuale di casi, le aritmie cardiache.

Fig4 Giaccardi

Fig5 Giaccardi

La scopia mantiene comunque ancora un ruolo di importanza non secondaria soprattutto nel cateterismo transettale, in caso di accessi difficili e in tutte quelle situazioni in cui possa in qualche modo fare la differenza in termini di acquisizione di informazioni o di sicurezza per il paziente, sempre però nel rispetto del principio ALARA e della salute del nostro paziente e dei nostri operatori.

marzia.giaccardi@uslcentro.toscana.it