Intervento di cataratta e impianto di dispositivo Xen gel: chirurgia mini invasiva per glaucoma

Stampa

Fabrizio Franco

Fabrizio Franco
Medico Chirurgo Oculista. Assegnista di Ricerca presso le SOD Oculistica e Ottica Fisiopatologica, AOU Careggi, Firenze con competenze in ambito diagnostico e chirurgico (Chirurgia del Segmento Anteriore e Refrattiva, Chirurgia Maculare). Consulente screening ROP nei nati pretermine presso la Terapia Intensiva Neonatale AOU Careggi, Firenze

 

Marco Branchetti, Lidia Vicchio

Medici in formazione specialistica presso le SOD Oculistica e Ottica Fisiopatologica, AOU Careggi, Firenze

Piero Grasso Cannizzo, Alessandro Franchini

Dirigenti Medico di primo livello SOD Ottica Fisiopatologica, AOU Careggi, Firenze

 

L’impianto del dispositivo Xen gel rientra tra le tecniche di chirurgia MIGS, ovvero tecniche di chirurgia mini invasive del glaucoma. Esse offrono un importante profilo di sicurezza, efficacia in termini di riduzione della pressione intraoculare (IOP) e breve tempo di recupero post-chirurgico. L’impianto può essere effettuato in contemporanea all’intervento di cataratta.

 

Parole chiave: glaucoma, Xen gel, chirurgia mini invasiva, procedure MIGS

 

Introduzione

L’ultima innovazione nelle tecniche di chirurgia del glaucoma è rappresentata dall’introduzione delle cosiddette procedure MIGS, ovvero tecniche di chirurgia mini invasive per glaucoma con approccio ab interno. Esse offrono un importante profilo di sicurezza, efficacia in termini di riduzione della pressione intraoculare (IOP) e breve tempo di recupero post-chirurgico.

Appartiene a questa categoria il dispositivo Xen gel, un tubicino di 6 mm molto flessibile con diametro di 45 micron che mette in comunicazione camera anteriore e spazio sottocongiuntivale. L’impianto di questo dispositivo è riservato a pazienti con glaucoma ad angolo aperto e consente di ottenere un target pressorio ottimale. L’obiettivo viene raggiunto attraverso un abbassamento controllato della pressione intraoculare, riducendo al minimo la possibile ipotonia postoperatoria e la manipolazione della congiuntiva. Seppur di entità inferiore, i principali rischi di questa chirurgia restano il distacco di coroide, il sanguinamento in camera anteriore, l’esposizione dell’impianto e la cicatrizzazione della bozza filtrante. La possibilità di eseguire in maniera combinata l’intervento di chirurgia della cataratta e l’impianto del device Xen gel in regime ambulatoriale permette di garantire ai nostri pazienti risultati ottimali in termini di miglioramento della capacità visiva e del controllo della pressione intraoculare.

Materiali e metodi

La chirurgia è stata eseguita in regime ambulatoriale e in anestesia topica (mediante l’impiego di un collirio anestetico). L’intervento è combinato ovvero sono stati eseguiti nella stessa seduta prima l’intervento di cataratta e poi l’impianto del dispositivo di filtrazione Xen per una tempistica chirurgica media di 18 minuti.

In seguito alla facoemulsificazione della cataratta e all’impianto della lente intraoculare (IOL) si procede all’impianto del dispositivo Xen.

Il dispositivo viene inserito nello spazio sottocongiuntivale nel quadrante superiore-nasale mediante l’impiego di un iniettore precalibrato. L’introduzione del device nella camera anteriore dell’occhio avviene tramite una microincisione autosigillante in cornea chiara nel quadrante infero-temporale di circa 1,5 mm. L’impianto si è dimostrato sempre ben tollerato dai pazienti.

Nel nostro studio abbiamo verificato l’efficacia del dispositivo Xen nei primi 9 mesi di esperienza chirurgica in 20 occhi affetti da glaucoma ad angolo aperto. La nostra casistica prende in considerazione solo pazienti affetti da glaucoma cronico scompensato ad angolo aperto. Ogni paziente è stato sottoposto a una valutazione preoperatoria mediante visita oculistica completa comprendente biomicroscopia del segmento anteriore, gonioscopia, tonometria, autorefrattometria e valutazione della capacità visiva, esame del fundus con particolare attenzione alla papilla ottica ed esecuzione di esami strumentali preoperatori quali OCT del nervo ottico, OCT macula, pachimetria e campo visivo computerizzato, biometria. I criteri utilizzati per il reclutamento dei pazienti sono i seguenti: presenza di cataratta, glaucoma ad angolo aperto, camera anteriore normoprofonda (CA > 2,50 mm), progressione del danno perimetrico e/o scarso compenso tonometrico (pressione intraoculare > 19 mmHg con tonometria ad applanazione di Goldmann) già in terapia ipotonizzante. I parametri valutati a 9 mesi, sono stati non solo i valori pressori pre e postoperatori, ma anche le eventuali complicanze insorte.

Fig 1 Franco

In particolare, per il follow-up della pressione intraoculare, sono stati presi in considerazione i valori misurati il giorno seguente all’intervento, 7 giorni dopo, 30 giorni dopo, a 3,6 e a 9 mesi. Nel postoperatorio i pazienti sono stati sottoposti a visita oculistica completa con esecuzione di biomicroscopia del segmento anteriore, tonometria, esame del fundus oculi. Al controllo del 6° mese è stato inoltre eseguito l’esame del campo visivo.

Principali fasi dell’intervento

Dopo aver condotto l’intervento di cataratta, si procede all’impianto del dispositivo di filtrazione. Il primo step è rappresentato dalla cromoevidenziazione del dispositivo (A) per facilitarne la visualizzazione. Si procede successivamente all’identificazione dell’area target di circa 3 x 3 mm sulla congiuntiva, ovvero l’area in cui il dispositivo verrà posizionato, e si inietta 0,1 cc di mitomicina C opportunamente diluita. Vengono eseguite 2 incisioni di accesso di circa 1,5 mm e si valuta l’angolo iridocorneale con apposita lente (B). A questo punto l’iniettore viene introdotto tramite il tunnel di accesso e grazie alla visualizzazione diretta ci si accerta dell’esatto punto di impianto. Una volta iniettato il dispositivo (D), si procede a posizionarlo in modo da rendere rettilineo il suo decorso (E). Al termine dell’intervento è fondamentale eseguire il priming della bozza di filtrazione e controllare il posizionamento del device in camera anteriore (F) (Figura 1).

Risultati

Il valore medio della pressione intraoculare nel preoperatorio è di 19,37 mmHg. Il controllo nell’immediato postoperatorio ha evidenziato una sostanziale e immediata riduzione della pressione intraoculare. Abbiamo riscontrato nel 71,4% dei casi una sua riduzione di almeno 7 mmHg e una pressione intraoculare media di 10,5 mmHg. In particolar modo i pazienti con pressione intraoculare > 20 mmHg (50% dei casi, pressione intraoculare media = 24 mmHg) dimostrano una buona risposta fin dal giorno successivo all’intervento con una pressione intraoculare media di 13,4 mmHg. Non è stato mai riscontrato un valore di pressione intraoculare al di sotto dei 5 mmHg, perciò sono scongiurati i rischi di un’importante ipotonia da eccessiva filtrazione. Nel controllo a 30 giorni dall’intervento è stato evidenziato l’attestarsi dei valori di pressione intraoculare media sui 12,55 mmHg.

Nei successivi controlli a 3,6 e 9 mesi, i valori medi pressori sono rispettivamente di 12,42, 13,42 e 13,21 mmHg, quindi con un lieve rialzo rispetto al controllo a un mese dall’intervento. Anche nei pazienti con pressione intraoculare > 20 mmHg nel preoperatorio, a 3, 6, 9 mesi la media pressoria è rispettivamente di 14,14, 14,28 e 13,86 mmHg. Questa procedura è molto rispettosa della superficie oculare: i pazienti lamentano anche nelle prime giornate del postoperatorio una scarsissima sintomatologia da discomfort oculare. In 4 casi (28,57%) sono stati riscontrati fenomeni di cicatrizzazione della bozza filtrante per cui è stato necessario eseguire il needling per la riapertura della bozza. La procedura si è dimostrata efficace nel raggiungimento del target pressorio desiderato in tutti i casi in oggetto.

Non abbiamo riscontrato complicanze legate all’ipotonia postoperatoria.

Discussione

Seppur preliminari e con la necessità di ampliare la casistica, i risultati ottenuti incoraggiano l’impianto del dispositivo in combinazione all’intervento di cataratta. I dati sono in linea con la letteratura per quanto riguarda l’utilizzo del device, inoltre l’intervento di facoemulsificazione non interferisce con la chirurgia mininvasiva del glaucoma e con la sua gestione postoperatoria. L’esecuzione di un intervento combinato, in regime ambulatoriale e in anestesia topica, permette di ridurre lo stress chirurgico al quale i nostri pazienti sono sottoposti. L’esecuzione di questa metodica MIGS è estremamente rispettosa nei confronti della congiuntiva, tessuto fondamentale per la regolazione della filtrazione. Già nell’immediato postoperatorio, è da sottolinearsi l’importante riduzione della pressione intraoculare con valori medi postoperatori di 10,5 mmHg globale e di 13,4 mmHg nei pazienti con pressione intraoculare preintervento > 20 mmHg. Durante il follow-up, nei controlli a 3, 6, 9 mesi si riscontra un lieve rialzo della pressione intraoculare che si è poi mantenuta su valori successivamente costanti compresi fra 12,42 e 13,21 mmHg, quindi ottimi. In soli 4 casi è stato necessario eseguire il needling della bozza filtrante, tutti a distanza di 3 mesi dall’intervento.

La tempestiva gestione della bozza ha permesso a 9 mesi di distanza il mantenimento della pressione intraoculare su valori desiderati ottimali, senza la necessità di reintrodurre la terapia ipotonizzante.

È fondamentale per il conseguimento di un buon risultato una perfetta esecuzione della chirurgia, ma risulta ancora più importante una corretta e scrupolosa gestione postoperatoria. Tutti i pazienti che sottoponiamo a chirurgia filtrante per glaucoma, qualsiasi essa sia, sono sempre controllati nei nostri ambulatori in prima giornata (in qualche caso anche in terza e quinta giornata), a 7 giorni dalla chirurgia e poi 1 volta a settimana fino al trentesimo o quarantesimo giorno dalla chirurgia. In seguito, rivalutiamo il paziente a 3, 6 e 9 mesi dalla chirurgia. Pertanto, affinché i nostri pazienti possano avere un miglioramento della loro qualità di vita e possano godere di un risultato duraturo è fondamentale uno scrupoloso e attento follow-up.

 

francofgs@aou-careggi.toscana.it