La presbiacusia

Paolo Vannucchi

Paolo Vannucchi

Laureato (1980) e specializzato in Audiologia (1983) e Otorinolaringoiatria (1988). Ricercatore confermato presso l’Università degli Studi di Firenze, è stato Responsabile della SOD di Audiologia e Foniatria dell’AOU Careggi a Firenze dal 2013 al 2017. Dal 2017 è libero professionista

 Carlo MugelliSpecialista in Geriatria e Gerontologia, Responsabile Reparto Medicina Casa di Cura Ulivella e Glicini, IFCA, GIOMI, Firenze

 

La presbiacusia è un calo dell’udito simmetrico, percettivo, da degenerazione dell’orecchio interno, con alta prevalenza e correla con fenomeni degenerativi. Le ipotesi sono la cognitive load hypothesis, la common cause hypothesis, la cascade hypothesis e la overdiagnosis or harbinger hypothesis. La terapia è protesica coinvolgendo il medico di base, lo specialista otologo e l’audioprotesista.

 

Parole chiave: presbiacusia, protesi acustica, senescenza, degenerazione cognitiva, depressione

 

La presbiacusia è un progressivo calo dell’udito, bilaterale, simmetrico, neurosensoriale, dovuto a degenerazione dell’orecchio interno, di origine multifattoriale. Il danno istologico avviene in diverse strutture dell’orecchio interno e la parte della coclea che per prima viene colpita è quella che elabora i suoni acuti. Le strutture coinvolte sono: le cellule ciliate esterne (CCE), le cellule ciliate interne, i neuroni periferici e centrali del ganglio di Scarpa e spesso è presente un’atrofia della stria vascolare. Talvolta è presente anche una riduzione delle sinapsi del nervo cocleare; questo comporta una riduzione di comprensione del messaggio verbale, soprattutto in ambiente rumoroso, e una dissociazione tono verbale. La presbiacusia può essere definita:

  • striale: la degenerazione della stria vascolare comporta una riduzione della ATPasi, con riduzione del potenziale endococleare, che fornisce l’energia per il funzionamento dell’amplificatore cocleare;
  • sensoriale: una perdita delle CCE porta all’ipoacusia sensoriale che sembra legata all’esposizione al rumore; • lo stress acustico induce danni delle CCE e l’età è solo il fattore temporale che crea l’accumulo dei danni da tale stress;
  • neurale: la degenerazione neurale avviene sia nel giro basale sia in quello apicale della coclea. Lo stimolo, a causa della perdita di neuroni, risulta inadeguato e crea difficoltà nella discriminazione di suoni rendendo più difficile capire ciò che sentiamo e quindi la protesizzazione.

In molto casi la presbiacusia è mista coinvolgendo contemporaneamente le diverse strutture:

Aspetti socio-economici

La presbiacusia ha un’alta prevalenza ed è un rilevante e comune problema sociale. Oltre il 10% della popolazione ha un’importante perdita uditiva con difficoltà di comunicazione e la sua percentuale cresce al 40% nella popolazione oltre i 65 anni. Un anziano ipoacusico tende a isolarsi e a divenire un peso per la società; farlo tornare a sentire vuol dire inserirlo di nuovo nella famiglia e nella società. In Italia oltre 7 milioni di individui sono presbiacusici con una spesa annua di 3,6 miliardi di euro, pari al 5% del Fondo Sanitario Nazionale.

Clinica della presbiacusia

Il paziente anziano ha progressive difficoltà nella conversazione, nell’ascolto della musica, nel capire da dove gli vengono i suoni e soprattutto nel partecipare alle situazioni di socialità. Le conseguenze sono tanto importanti quanto sottovalutate dai pazienti, dai familiari e a volte anche dai medici. I motivi principali sono una scarsa sensibilità al problema, aspetti culturali, difficoltà oggettive, comprese quelle economiche. Il deficit conduce l’interessato a “difendersi”, limitando la sua partecipazione al discorso e, purtroppo, gli altri tendono spesso ad assecondare tale isolamento. È il primo passo verso una futura emarginazione. Si crea un vero e proprio circolo vizioso fra disagio, senso di inadeguatezza, riduzione di autostima e isolamento affettivo e relazionale con rischio di depressione.

Possibili relazioni con fenomeni di demenza e depressione

Esistono molti lavori che fanno sospettare una correlazione fra la perdita della capacità uditiva e il decadimento della funzione cognitiva, anche se tale correlazione è difficile da stabilire, soprattutto perché molti soggetti anziani hanno, contemporaneamente, la presbiacusia e modificazioni cognitive. Uchida e coll. nel 2019 pubblicano un articolo in cui riassumono le ipotesi oggi più accreditate:

  • cognitive load hypothesis, in cui l’ipoacusia crea un massiccio impiego delle risorse cognitive che risultano deficienti per la propria working memory, provocando una neurodegenerazione accelerata e fenomeni di atrofia cerebrale;
  • common cause hypothesis, in cui sia la perdita uditiva sia il deterioramento cognitivo proseguono parallelamente per un processo degenerativo cerebrale, probabilmente per meccanismi fisiopatologici in comune; i due fenomeni sono indipendenti ma si aggravano reciprocamente;
  • cascade hypothesis, in cui l’ipoacusia crea difficoltà di comunicazione verbale, ridotta socializzazione, depressione, apatie e isolamento sociale con parallelo sviluppo di una riduzione degli input dalla periferia, una riduzione dell’attività nervosa della via uditiva, modificazioni strutturali nel cervello con conseguente atrofia; il tutto determina un danno cognitivo;
  • overdiagnosis or harbinger hypothesis, in cui l’ipoacusia si presenta come una disfunzione uditiva centrale e può essere un precursore della demenza e indurre il medico a compiere degli errori diagnostici per le difficoltà di comunicazione.

Gli autori mostrano come migliorando la situazione uditiva i fenomeni di deterioramento cerebrale siano ridotti o quanto meno meglio gestiti.

La diagnosi

La diagnosi della presbiacusia è semplice. Dopo un’anamnesi fatta a evidenziare le situazioni di difficoltà e gli eventuali elementi eziologici sono indispensabili un’otoscopia, per escludere banali impedimenti meccanici, cui deve seguire un’audiometria tonale e vocale che ci indica le capacità discriminative del paziente in esame. Quest’ultimo esame è molto importante per la successiva terapia protesica.

La terapia

La terapia consta di alcuni consigli per prevenire un possibile peggioramento (evitare esposizioni al rumore, correggere eventuali fattori di rischio vascolari) ma non ci sono terapie farmacologiche. La terapia è solo protesica. Spesso il paziente farà uso delle protesi tradizionali per via aerea, che negli ultimi anni sono divenute sempre più performanti, previo collaudo che deve durare circa un mese per capire l’efficacia nei diversi ambienti.

Il primo passo è il consiglio da parte del medico di base che invita a fare le valutazioni del caso. Lo specialista deve visitare il paziente e sulla base dell’audiometria tonale e vocale consigliare il collaudo protesico specificando quali possono essere le aspettative. Il lavoro di collaborazione fra il dottore in audioprotesi e il paziente deve essere portato avanti con costanza. Uno dei problemi è che la protesizzazione in Italia avviene in media con 10 anni di ritardo.

Esistono alcune criticità per la protesizzazione:

  1. una scarsa attenzione al problema da parte dell’individuo, dei familiari e del medico curante;
  2. una modesta attrattiva del presbiacusico all’uso degli apparecchi;
  3. la necessità di un lungo tempo di collaudo e di collaborazione fra il paziente e l’audioprotesista;
  4. l’assenza di supporto sociale;
  5. l’accezione negativa conferita agli apparecchi acustici il cui uso è accompagnato da senso di vergogna;
  6. i costi elevati;
  7. l’inadeguata conoscenza delle conseguenze cliniche e sociali dell’ipoacusia.

Bisogna sapere che le protesi possono aiutare ma non ripristinare le cellule sensoriali progressivamente perse. Nei casi più gravi in cui le protesi tradizionali non sono più sufficienti si può indicare l’uso dell’impianto cocleare*.

* Gli Autori dichiarano che nel corso della loro attività professionale hanno avuto rapporti con alcune ditte del settore (Amplifon, Udicare e Audibel).

 

paolovannucchi@libero.it