Pillole

Gli antipsicotici Long-Acting di seconda generazione nella terapia della schizofrenia: dal problema dell’aderenza al vissuto soggettivo del paziente

Giulio DAnnaGIULIO D’ANNA

 

 

Lorenzo TatiniLORENZO TATINIMedici specializzandi in Psichiatria presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi. Si occupano di pazienti in terapia long‑acting nell’attività clinica ambulatoriale. Inoltre collaborano allo studio osservazionale prospettico LAI-FE (Long-Acting Injectable on Functioning and Experience) in corso presso la S.O.D. di Psichiatria di Careggi

 

ANDREA BALLERINI, Dirigente Medico presso la S.O.D. di Psichiatria dell’Azienda Ospedaliero‑Universitaria Careggi

VALDO RICCAProfessore Ordinario di Psichiatria. Direttore della Scuola di Specializzazione in Psichiatria (Università degli Studi di Firenze). Direttore della S.O.D. complessa di Psichiatria dell’Azienda Ospedaliero‑Universitaria Careggi

 

Gli antipsicotici Long-Acting di seconda generazione trovano crescente spazio nella terapia di mantenimento della schizofrenia. Oltre a superare il problema dell’aderenza alle cure, sembrano offrire vantaggi in termini di esperienza soggettiva, attitudine verso la terapia e qualità della vita. In una prospettiva orientata alla recovery, tali aspetti corroborano l’opportunità del loro utilizzo.

 

Parole chiave: schizofrenia, antipsicotici, compliance, qualità della vita, recovery

 

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico grave a decorso cronico, caratterizzato da un significativo impatto sul funzionamento personale e sociale di 245.000 persone solo in Italia. L’andamento è spesso caratterizzato da acuzie con riesacerbazione di sintomi psicotici o positivi (deliri, allucinazioni, disorganizzazione comportamentale e dell’eloquio), cui si possono aggiungere significative oscillazioni del tono dell’umore. Le ricadute comportano un aggravamento della prognosi, con progressivo sviluppo di resistenza alla terapia, aumento dei livelli di disabilità e deterioramento cognitivo.

La terapia di mantenimento con farmaci antipsicotici risulta imprescindibile per ridurre la frequenza e la gravità delle ricadute, agendo soprattutto sui sintomi positivi. Decisamente minore e indiretta appare la capacità di incidere sui sintomi negativi, un insieme eterogeneo di manifestazioni cliniche che spaziano dal ritiro sociale all’appiattimento affettivo, verso cui appare maggiormente efficace un intervento di tipo multidimensionale.

In questo contesto, l’aderenza del paziente alle cure costituisce un fattore cardine: circa l’80% dei soggetti sperimenta almeno una ricaduta a seguito del primo episodio di malattia, e il rischio è cinque volte maggiore nei pazienti non trattati rispetto a quelli trattati. D’altra parte, ampi studi evidenziano come il 74% dei pazienti interrompa l’assunzione della terapia entro 18 mesi dalla presa in carico.

Al fine di garantire una piena aderenza al trattamento farmacologico, sin dagli anni Sessanta sono stati messi a punto preparati depot, somministrabili periodicamente per via intramuscolare, preferibili in pazienti scarsamente complianti. Si trattava di esteri di neurolettici tipici veicolati da un mezzo oleoso, come aloperidolo decanoato, e risultavano scarsamente tollerati.

Con l’introduzione nella pratica clinica degli antipsicotici di seconda generazione sono stati messi a punto preparati Long-Acting Injectable (LAI) di alcune di queste nuove molecole, mantenendone le principali proprietà terapeutiche e il profilo di effetti collaterali, ma con un migliore profilo di tollerabilità. Il vantaggio di una somministrazione mensile, o persino trimestrale, costituisce un’occasione di valutazione clinica regolare e supera il problema di distinguere uno scarso compenso psicopatologico dalla non aderenza. Negli anni l’utilizzo dei LAI è stato associato a minori tassi di ricaduta e di ricovero: questi presidi riducono infatti del 20-30% il rischio di ospedalizzazione rispetto agli antipsicotici orali, affermandosi insieme a Clozapina come la strategia farmacologica con maggiore capacità di prevenzione in tal senso. Grazie a tali dati di efficacia, lo spazio di impiego dei LAI è andato allargandosi, superando il ruolo di ultima linea per pazienti cronicizzati e scarsamente complianti attribuito ai vecchi depot. Il razionale è infatti quello di intercettare il quadro clinico in una fase precoce, evitando l’instaurarsi del tipico decorso cronico-recidivante attraverso una presa in carico sistematica e un’aderenza certa alle cure. Anche per questo motivo, le più recenti linee guida ne estendono l’utilizzo a quei pazienti che manifestino una preferenza espressa per tale modalità di somministrazione.

Se questa evoluzione è confortante nella prospettiva di conseguire una remissione sintomatologica stabile, la quale riguarda a oggi solo il 36% dei pazienti affetti, ancora critici sono i dati sulla cosiddetta recovery, intesa come una remissione clinica stabile associata a soddisfacente recupero del funzionamento psicosociale e a un’adeguata qualità della vita: essa riguarda infatti appena il 13% dei soggetti trattati.

L’obiettivo della recovery sta generando un crescente interesse per il vissuto di questi pazienti, ed è ormai chiaro che il benessere soggettivo in corso di terapia antipsicotica è predittivo di aderenza alle cure stesse. Di contro, lo sviluppo di reazioni avverse soggettive e della cosiddetta “disforia indotta da neurolettici” risulta associato all’abbandono della terapia. Tali effetti collaterali sono conseguenza dello spiccato antagonismo dopaminergico di antipsicotici tipici come aloperidolo e i farmaci orali di seconda generazione presentano un ridotto rischio di incorrere in tali problematiche, in buona parte grazie al diverso meccanismo d’azione. I nuovi LAI sono candidati naturali alla conferma di tale dato, data la loro farmacocinetica priva di picchi plasmatici, contribuendo inoltre al superamento dello stigma associato all’assunzione quotidiana di una terapia per os.

Il progetto LAI-FE (Long-Acting Injectable on Functioning and Experience), in corso presso la S.O.D. di Psichiatria di Careggi, ha seguito nel tempo oltre cento soggetti in terapia con LAI, valutando con test psicometrici non solo le variazioni del quadro psicopatologico, ma anche e soprattutto il vissuto soggettivo dei pazienti in termini di qualità della vita, benessere percepito in corso di terapia antipsicotica e attitudine verso la cura. Uno studio prospettico di confronto tra terapia LAI e orale ha confermato il miglioramento di tali parametri nel braccio di pazienti trattati con Long-Acting.

Inoltre, un più ampio studio longitudinale a due anni ha mostrato che l’attitudine del paziente verso i LAI migliora in modo progressivo e sostenuto nel tempo (Figura 1), in maniera in parte indipendente rispetto al quadro psicopatologico. Abbiamo osservato come la qualità della vita percepita dai pazienti si avvicini nel tempo a quella della popolazione generale (Figura 2). Ulteriori studi sono in corso per valutare eventuali variazioni nel tempo dei livelli di disabilità percepita dal paziente e riferita dal caregiver dopo il passaggio da terapia orale a Long-Acting.

Fig1 DAnna

 

Fig2 DAnna

Nel contesto della patient-centered medicine, il cui obiettivo ideale non può essere che la recovery, queste proprietà emergenti meritano di essere enfatizzate. Un’opzione farmacologica efficace e gradita al paziente può costituire il punto di partenza per un intervento multidimensionale e multidisciplinare, agevolando così un percorso cronico e di complessa gestione.

 

giulio.danna@unifi.it