Audit & Feedback sui percorsi di cura per la cronicità. Il ruolo del “Programma Osservazione del Territorio” dell’Agenzia Regionale di Sanità

Manjola BegaManjola BegaLaurea in Medicina e Chirurgia nel 2014, Master di II Livello in Pneumologia Interventistica nel 2015. Da gennaio 2019 collaboratore libero professionista presso l’Osservatorio di Epidemiologia, Settore Sanitario, dell’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

 

Federica FurlanMedico in formazione specialistica presso la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze

Benedetta Bellini, Elisa GualdaniStatistiche presso l’Osservatorio di Epidemiologia, ARS Toscana

Paolo FrancesconiDirigente Osservatorio di Epidemiologia, ARS Toscana

 

L’audit e il feedback sono spesso alla base di strategie di miglioramento implementate per garantire servizi di buona qualità, efficaci e sostenibili, soprattutto nella gestione delle cronicità. Il “Programma Osservazione del Territorio” dell’Agenzia Regionale di Sanità è un utile strumento a supporto di queste attività a livello sia di AFT che del singolo medico di medicina generale.

 

Parole chiave: audit & feedback, portale PrOTer, Agenzia Regionale di Sanità, Aggregazioni Funzionali Territoriali, malattie non trasmissibili

Le malattie non trasmissibili, come le malattie cardiovascolari, l’ictus, le malattie respiratorie croniche, il diabete e il cancro, sono fra le principali cause di disabilità e morte precoce e, sulla base delle proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, entro il 2040 le stesse rappresenteranno più del 67% di Years of Life Lost a livello globale, con conseguente notevole impatto in termini sia economici che sociali (Figura 1).

Fig1Bega

L’assistenza primaria prestata dai medici di medicina generale è fondamentale nella gestione delle malattie croniche sul territorio, con una spesa sanitaria per le cronicità non indifferente. Nonostante le raccomandazioni e le linee guida basate sulle migliori evidenze scientifiche, rese sempre più disponibili per i clinici di oggi, rimane ancora un ampio divario tra l’assistenza ideale e quella effettiva fornita ai pazienti con malattie croniche. Una delle strategie più largamente utilizzate per migliorare la gestione delle cronicità e ridurre la variabilità nell’assistenza offerta è l’attività di audit & feedback, che verifica il livello di adesione alle raccomandazioni, gli esiti di salute ottenuti e i costi sostenuti. L’audit clinico è uno degli strumenti espressamente citati anche dalla normativa che regola le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) della medicina generale: ne facilita infatti il governo clinico, omogeneizzando le pratiche cliniche dei medici che la compongono. In un processo di audit & feedback, l’assistenza offerta da un professionista viene misurata e confrontata con standard di best-practice condivisi. I risultati di questo confronto vengono poi restituiti agli operatori sanitari, con lo scopo di incoraggiare i singoli professionisti a perseguire un miglioramento nella loro pratica clinica nel momento in cui si verifichi un gap tra il loro operato e lo standard desiderato.

Per svolgere quindi un audit clinico e dare un feedback sui risultati ottenuti e sull’impatto degli interventi svolti nella prevenzione e nel controllo delle malattie croniche, nasce la necessità di monitorare la qualità delle cure e dell’assistenza erogate al singolo paziente. È in questo ambito che interviene il “Programma Osservazione del Territorio” dell’Agenzia Regionale di Sanità per le Aggregazioni Funzionali Territoriali. Un modello di audit e restituzione dei risultati ottenuti nella pratica clinica, in termini di indicatori di processo, esito e spesa, costantemente aggiornati, che monitorano i processi assistenziali sia a livello aggregato di AFT che a livello di singolo medico. A oggi sono ventuno le malattie croniche monitorate dal programma con un set di 465 indicatori calcolati su dati sanitari estrapolati dai flussi amministrativi (link al portale http://visual.ars.toscana.it/proter_macro). Il portale web del programma è a libero accesso e qualunque cittadino può visualizzare i dati di tutte le AFT della Regione, in forma aggregata. Ai coordinatori e ai medici di comunità referenti per le cure primarie è consentito l’accesso al report completo dei dati sulla propria aggregazione e la visualizzazione degli indicatori suddivisi per singolo medico. Nell’ottica del nudging, ARS invia via e-mail agli stessi specifiche schede di sintesi che forniscono il quadro riassuntivo dell’intero set di indicatori, relative alle singole condizioni croniche monitorate dal programma. La scheda di sintesi è stata ideata per cogliere a “colpo d’occhio” la situazione dell’AFT in termini di processi di cura, esiti di salute e spese e per facilitare l’individuazione di eventuali ambiti dove la pratica si scosta in modo significativo dalla media delle altre AFT e sui quali poter eventualmente attivare approfondimenti e azioni di miglioramento. Si riporta in Figura 2 l’esempio della scheda di sintesi del diabete.

Fig2Bega

Anche il singolo medico di medicina generale può usufruire del feedback individuale, visualizzando i propri dati relativi a ciascun indicatore e confrontandoli con quelli degli altri colleghi della propria AFT, questi ultimi visualizzati in forma anonima sul portale web di PrOTer. L’obiettivo è anche incoraggiare le attività di self-audit a livello del singolo medico, integrando eventualmente i dati dei nostri report di feedback con i loro dati registrati, mediante appositi strumenti ormai presenti su tutti i più diffusi gestionali ambulatoriali.

Per valutare l’importanza degli indicatori come strumento di valutazione delle proprie performance e dei report restituiti, a marzo 2019 e febbraio 2020, è stato inviato un questionario relativo all’utilità delle schede di sintesi e del programma PrOTer. Dai risultati emerge che l’81% dei responders ha trovato i report di feedback molto utili nella propria attività e il 74% ha organizzato un ulteriore ciclo di audit clinico interno con i colleghi della AFT sui punti critici rilevati.

Considerando che la gestione del paziente cronico è multiprofessionale e multidisciplinare, è opportuno che queste attività di audit esterni siano estese a tutti gli specialisti che concorrono alla presa in carico degli assistiti con condizioni croniche e alla Zona-Distretto, responsabile ultima dell’organizzazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali. A questo scopo, i prossimi sviluppi del programma prevedono l’ampliamento delle attività di auditing & feedback anche ai direttori di Struttura Organizzativa Specialistica dei Presidi Ospedalieri di Zona-Distretto, dove ogni professionista partecipante potrà guadagnare crediti di Educazione Continua in Medicina. È importante evidenziare che questo strumento informativo si delinea come supporto all’auto-valutazione da parte delle AFT e del singolo medico di medicina generale ed è stato pensato appositamente a sostegno della governance delle cure territoriali per la cronicità a livello di AFT. Il supporto alle attività di auditing clinico e governance delle cure territoriali per malati cronici a livello di AFT è previsto anche dal programma di attività anno 2021 dell’ARS, in continuità con quanto già presente nel programma degli anni precedenti.

manjola.bega@ars.toscana.it


Partecipanti al Comitato Tecnico Scientifico PROTER-AFT

Paolo Francesconi
Dirigente Osservatorio di Epidemiologia, ARS Toscana

Lorenzo Roti
Direttore Sanitario ASL Nord-Ovest

Franca Bigioli
Coordinatore AFT, ASL Centro

Paola Bonini
UOC Attività Sanitarie di Comunità, ASL Sud-Est

Ugo Faralli
Coordinatore AFT, ASL Sud-Est

Marco Farnè
UF Cure Primarie, ASL Nord-Ovest

Dario Grisillo
Direttore Dipartimento Medicina Generale, ASL Sud-Est

Guglielmo Menchetti
Direttore Dipartimento Medicina Generale, ASL Nord-Ovest

Emanuele Croppi
Direttore Dipartimento Medicina Generale, ASL Centro

Renato Tulino
Coordinatore AFT, ASL Sud-Est

Gianni Parenti
Coordinatore AFT, ASL Nord-Ovest

Alessandro Bussotti
Dipartimento Territoriale, ASL Centro

Alessandro Pecchioli
UF Cure Primarie, ASL Centro

Anna Canaccini
Direttore Dipartimento Territoriale, ASL Sud-Est

Antonella Tomei
F.f Direttore Dipartimento Territoriale, ASL Nord-Ovest

Simona Dei
Direttore Sanitario, ASL Sud-Est

Paola Mantellini
ISPRO

Milena Vainieri
Laboratorio MeS

Mauro Maccari
RT

Sandra Gostinicchi
RT

Claudio Marinai
RT