L’organizzazione del Pronto Soccorso Pediatrico nel PO Santo Stefano di Prato durante l’emergenza Covid-19

Pier Luigi VasarriPier Luigi VasarriLaureato in Medicina e Chirurgia a Siena nel 1983. Specializzato in Pediatria Generale nel 1987 e con indirizzo Neonatologia e Patologia Neonatale nel 1993, Direttore Area Materno Infantile ASL 4 di Prato dal 2010 al 2015. Dal 2008 fino a oggi Dirigente Medico di Struttura Complessa SOC Pediatria Neonatologia/TIN a Prato

 

Elettra PellegrinoMedico specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria PO Santo Stefano, Prato

Daniela MatarreseMedico specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Direttrice Sanitaria PO Santo Stefano Prato e Direttrice Rete Ospedaliera Azienda Usl Toscana-Centro

Simone MagazziniDirettore Dipartimento Emergenza Urgenza e Area Critica, Azienda Usl Toscana-Centro

Alessio BaldiniDirettore SOS Osservazione Breve - Medicina di Urgenza, PO Santo Stefano, Prato

Daniela AmmazziniDirettore SOS Assistenza Infermieristica di Gestione, Prato

Luisella LittaPO Assistenza Infermieristica, PO Santo Stefano, Prato

Fabrizio ChiesiMedico in formazione specialistica Igiene e Medicina Preventiva, Firenze

Maurizio BartolucciDirettore SOC Radiologia, PO Santo Stefano, Prato

Francesca BechiMedico Referente Pronto Socccorso Pediatrico, PO Santo Stefano, Prato

Stefania Bianchi, Infermiere Coordinatore SOC Pediatria/Neonatologia/TIN, PO Santo Stefano, Prato

 

La pandemia COVID-19 ha imposto alle strutture ospedaliere la modifica di ambienti, procedure, percorsi. L’articolo descrive l’organizzazione dell’ospedale pratese per l’assistenza ai pazienti in età pediatrica.

 

Parole chiave: COVID-19, pediatria, Pronto Soccorso Pediatrico, 118, pediatra di famiglia

 

Il Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale Santo Stefano di Prato ha visto negli anni un aumento progressivo degli accessi passando dai 7.609 del 2010 ai 19.733 del 2019; il 27% di tali accessi sono relativi a patologie traumatiche.

Come è avvenuto per tutti gli ospedali, durante il lockdown per il Covid-19 il numero di accessi è nettamente diminuito: infatti nel periodo 1/3/2019 - 17/5/2019 sono stati 22.146, mentre nello stesso periodo del 2020 sono stati 9.719. A fronte di una diminuzione dei numeri, l’emergenza ha però comportato una profonda riorganizzazione dei percorsi volta a identificare le persone con sintomi sospetti di infezione da coronavirus per separarle dai normali percorsi, garantendo la sicurezza di bambini, famiglie e operatori.

Nell’ambito della riorganizzazione generale degli spazi ospedalieri durante il periodo Covid-19, l’attività di Pronto Soccorso Pediatrico è stata spostata, provvisoriamente, presso i locali assegnati precedentemente alla pre-ospedalizzazione, piano terra, zona adiacente alla Radiologia. In questi spazi sono stati individuati due percorsi separati, uno per pazienti con Covid-19 sospetto o confermato e l’altro per pazienti con altre patologie. In entrambe le aree sono stati allestiti i presidi necessari a eseguire visite e terapie di routine e hanno lavorato un infermiere con competenze pediatriche e un medico pediatra per ogni turno. Nei locali era disponibile un’incubatrice neonatale per eventuale trasporto di un neonato, un carrello di emergenza e un defibrillatore da utilizzare al bisogno, sanificati dopo ogni utilizzo.

In stanze dedicate al percorso Covid avvenivano la valutazione clinica, l’esecuzione del tampone al bambino e all’accompagnatore, gli interventi diagnostico-terapeutici iniziali e l’attesa del referto per bambini con sospetto Covid.

Sono stati predisposti dei percorsi separati per i pazienti auto presentati, per quelli condotti dal 118 e per i neonati. L’intensa collaborazione fra Pronto Soccorso generale e Pronto Soccorso Pediatrico ha permesso l’organizzazione di percorsi efficaci e ben strutturati, oltre al coinvolgimento dei servizi (Radiologia e Laboratorio di analisi), della rianimazione e delle malattie infettive.

Sono stati predisposti, inoltre, percorsi in sicurezza con gli altri presidi aziendali e con il Meyer nel caso fosse indicato un trasferimento.

I percorsi di seguito definiti sono quelli attualmente attivati e funzionanti, flessibili in base alla situazione clinico-epidemiologica Covid.

Modello organizzativo: i percorsi - Pazienti auto presentati (90% dei casi)

Il paziente che si presenta al Pronto Soccorso Pediatrico viene accolto alla porta dall’infermiere che, prima di effettuare il triage, chiede al genitore se il bambino ed egli stesso presentino sintomi sospetti: febbre, sintomi respiratori (tosse, rinite, distress, mal di gola) o gastrointestinali (vomito e diarrea) e se abbiano avuto contatto stretto con caso probabile o confermato di Covid negli ultimi 14 giorni.

Percorso non covid.

Se non ha sintomi ed è stabile, il paziente dopo il triage viene valutato e trattato nell’area non covid.

Se è instabile (codice 1), il paziente viene immediatamente trasferito dal personale del Pronto Soccorso Pediatrico in sala rossa del Pronto Soccorso generale ed è allertato contestualmente il rianimatore.

Il personale utilizza dispositivi di protezione di 1° livello (maschera chirurgica, camice TNT, guanti).

Se indicata osservazione clinica (OBI), il paziente viene inviato nel reparto di Pediatria Degenza.

Percorso covid.

Nel caso di pazienti con sintomi e/o anamnesi positiva al triage il personale utilizza sempre Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) di 2° livello (camice impermeabile, doppio paio di guanti, maschera Fp2, visiera) e viene posizionata mascherina chirurgica a bambino e genitore.

In tutti i casi sono fornite adeguate istruzioni sulle norme di comportamento da tenere.

Se il paziente è stabile, viene eseguito tampone naso-faringeo per Covid-19 qualora egli abbia avuto contatto con caso sospetto e confermato negli ultimi 14 giorni o qualora vi sia indicazione a trattenere il paziente in ospedale.

Se paziente è instabile, dopo una prima valutazione da parte del medico pediatra si decide se effettuare presso i locali del Pronto Soccorso Pediatrico una prima stabilizzazione o trasferire immediatamente il bambino dal Pronto Soccorso Pediatrico in sala rossa del Pronto Soccorso generale allertando rianimatore e infettivologo. Dopo valutazione e stabilizzazione clinica viene eseguito tampone naso-faringeo per Covid-19 e il paziente viene isolato in attesa del risultato stesso.
Presso il Reparto di Pediatria Degenza una stanza, dotata di filtro, è stata dedicata al ricovero di bambini clinicamente stabili di età maggiore ai 3 mesi con tampone positivo. I bambini al di sotto dei 3 mesi o che presentano comorbidità oppure instabilità clinica vengono trasferiti, come da indicazioni regionali, presso l’AOU Meyer.

Pazienti che arrivavano tramite il 118 (10% dei casi)

Il personale del 118 chiede al genitore se il bambino ha febbre, sintomatologia respiratoria (tosse, rinite, distress, mal di gola) o gastrointestinale (vomito e diarrea) e se ha avuto contatti stretti con caso probabile o confermato di Covid negli ultimi 14 giorni.

Percorso non covid.

Se è negativo e stabile, il paziente viene condotto presso l’ingresso del Pronto Soccorso Pediatrico dove dopo triage è preso in carico dal personale medico infermieristico. In caso necessiti di osservazione clinica il paziente viene inviato nel reparto di Pediatria. Se clinicamente instabile, il 118 passa dal Pronto Soccorso generale dove viene triagiato e immediatamente trasferito in sala rossa preallertando pediatra e rianimatore. Dopo valutazione e stabilizzazione clinica il paziente viene ricoverato in Pediatria o trasferito secondo le necessità.

Percorso covid.

Se è positivo ma stabile, il paziente viene condotto dal 118 presso l’ingresso del Pronto Soccorso Pediatrico tramite percorso specifico per pazienti barellati, seguendo il percorso COVID per arrivare a essere triagiato e valutato nell’area Covid dove è eseguito il tampone naso-faringeo per Covid-19

Se instabile, il paziente viene condotto dal 118 presso il Pronto Soccorso generale per essere triagiato e immediatamente condotto in sala rossa allertando pediatra rianimatore e infettivologo. Dopo valutazione e stabilizzazione clinica, esegue tampone naso-faringeo per Covid-19 cui segue, in attesa del risultato del tampone, isolamento presso stanze dedicate del percorso Covid in Pronto Soccorso o presso la Pediatria Degenza in stanza dedicata oppure trasferito al Meyer per il proseguo delle cure se necessario.

Percorso Pronto Soccorso Pediatrico per neonati

Il neonato che accede al Pronto Soccorso Pediatrico viene accolto alla postazione di triage dall’infermiere con competenze pediatriche che chiede al genitore se il neonato presenta febbre, sintomatologia respiratoria (tosse, rinite, distress) o gastrointestinale (vomito e diarrea) e se c’è stato contatto stretto con caso probabile o confermato di Covid negli ultimi 14 giorni.

Percorso non covid.

Se è negativo e stabile, il paziente viene triagiato e segue il percorso non-COVID, come nel caso dei pazienti pediatrici.

Se il paziente ha anamnesi negativa ma instabile, il percorso è lo stesso di quello seguito dai bambini, ma sono anche allertati rapidamente neonatologo e infermiera della Terapia Intensiva Neonatale (TIN) che dopo valutazione e stabilizzazione clinica decidono eventuale ricovero in Neonatologia/Terapia Intensiva Neonatale o trasferimento al Meyer per il proseguo delle cure. I pazienti in attesa vengono visitati dal neonatologo in ordine di priorità e di arrivo nelle stanze dedicate al percorso non Covid. In caso di necessaria osservazione clinica, il paziente può essere inviato nel Reparto di Neonatologia.

Percorso covid.

Se è positivo, il neonato viene messo immediatamente in termoculla e triagiato seguendo un percorso Covid.

Se è stabile, il neonato viene valutato all’interno della termoculla nelle stanze dell’area Covid dove è eseguito tampone naso-faringeo per Covid-19 qualora egli abbia avuto contatto con caso sospetto e confermato negli ultimi 14 giorni o qualora vi sia indicazione a trattenere il paziente in ospedale.

Se è instabile, il neonato viene immediatamente trasferito dal personale del Pronto Soccorso Pediatrico in sala rossa del Pronto Soccorso allertando neonatologo e infermiere della Terapia Intensiva Neonatale. Dopo valutazione e stabilizzazione clinica esegue tampone naso-faringeo per Covid-19 e se necessario esami ematici e/o strumentali, quindi mantenuto isolato (in termoculla) in attesa del risultato del tampone o trasferito al Meyer, se necessario, per il proseguo delle cure.

Se indicata osservazione ospedaliera e/o ricovero, il paziente viene trattenuto in area Covid fino a esito del tampone, oppure comunque isolato in Neonatologia dove, in caso di necessità, può essere trattato con ventilazione non invasiva (utilizzando da parte degli operatori i dispositivi adeguati). Se è necessaria una ventilazione meccanica invasiva viene allertato il Meyer per il trasferimento. In attesa del risultato del tampone anche al genitore vengono fatti sempre indossare mascherina chirurgica e guanti con l’indicazione di non uscire dalla stanza.

In caso di assenza di indicazioni al ricovero, il paziente viene inviato a domicilio con le indicazioni per isolamento domiciliare fiduciario fino a contatto da parte dell’Igiene Pubblica senza attendere l’esito del tampone. In ogni caso viene informata la Direzione Sanitaria.

Neonato con sintomi respiratori senza storia di contatto nei 14 giorni precedenti

Distress respiratorio (codice 2-3)

In questi casi viene allertato rapidamente il neonatologo di guardia e il paziente viene inviato in reparto dove è posto in termoculla e sottoposto a valutazione clinica e/o se necessario esami ematici e/o strumentali. Il neonato viene poi dimesso, trasferito o ricoverato in Neonatologia sempre utilizzando DPI fino all’esito del tampone. I neonati in questo setting possono essere trattati con ventilazione non invasiva. Se necessitano di ventilazione meccanica si allerta il Meyer per il trasferimento. In tutti questi neonati deve comunque essere effettuato tampone naso-faringeo per Covid-19.

Nel caso di positività e di necessità del ricovero viene individuata, di concerto con infettivologo e Direzione Sanitaria, la sede più idonea per mamma e neonato, preferibilmente centralizzando al Meyer.

In attesa del risultato del tampone anche il genitore deve sempre indossare mascherina chirurgica e guanti senza uscire dalla stanza.
Sintomatologia respiratoria minore (codice 4-5)

Il paziente viene condotto in una stanza visita dedicata del Pronto Soccorso Pediatrico e, se indicato, posto nella termoculla portata al momento allertando il neonatologo di guardia che lo visiterà dotandosi dei DPI adeguati. Il neonato viene quindi sottoposto a valutazione clinica. I neonati con sintomatologia respiratoria minore e senza storia di contatto con caso sospetto e confermato negli ultimi 14 giorni devono quanto prima essere inviati a domicilio fornendo istruzioni per lavaggio mani, igiene della tosse e indicazione a non portarlo fuori finché sintomatico. Il caso viene segnalato al pediatra di famiglia per successivo contatto, qualora ritenuto necessario.

Fig2Vasarri

 

Fig1Vasarri

Durante l’emergenza COVID-19, lo spostamento temporaneo del Pronto Soccorso Pediatrico ha permesso di evidenziare nuove esigenze organizzative in relazione alla pandemia, in particolare alla separazione dei percorsi e alla ripresa del numero di accessi; per tale motivo si impongono modifiche permanenti ai percorsi suddetti. Cosa sarà necessario per il futuro:

  • il triage pediatrico deve essere strutturato con la possibilità di mantenere separati i pazienti COVID+ (collocazione di una tenda pre-triage all’esterno e postazione di triage interno) da quelli non COVID;
  • proseguire un programma formativo di simulazioni pediatriche che comprenda anche i possibili algoritmi di rianimazione per i pazienti COVID positivi dettati dalle nuove linee guida;
  • percorsi dedicati nell’Ospedale, ma anche strutturati con il territorio (per la gestione del paziente febbrile e l’esecuzione del tampone);
  • un’adeguata presa in carico dei pazienti barellati;
  • organizzare al meglio attese e stanze visita differenziate per pazienti con malattie contagiose diffusive con area di osservazione breve in locali adiacenti al Pronto Soccorso Pediatrico;
  • identificare spazi codificati dove trattare le urgenze in Pronto Soccorso Pediatrico per i casi in cui i codici 1-2 si auto-presentino o nell’eventualità sia occupata la sala rossa che è in comune col Pronto Soccorso adulto.

 

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