L’attività di riscontro diagnostico in corso di pandemia da SARS-CoV-2: l’esperienza dell’Azienda Toscana Nord-Ovest

Diana Bonuccelli

 

Diana Bonuccelli
Responsabile f.f. UOC Medicina Legale Lucca - ATNO

 

Benedetta Guidi, Marco Conti, Laura Evangelisti, Scilla Lenzi
Dirigenti Medici UOC Medicina Legale Lucca - ATNO

Andrea Cavazzana
Direttore UOC Anatomia Patologica - ATNO

Laura Giusti
Dirigente Medico UOC Anatomia e Istologia Patologica Lucca - ATNO

Massimo Martelloni
Past Presidente società scientifica COMLAS, Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze

Sara Niballi
Medico tirocinante UOC Medicina Legale Lucca - ATNO

La comunità scientifica riconosce il riscontro diagnostico come strumento per migliorare la qualità delle cure. Nel caso di un nuovo agente patologico come il SARS-CoV-2, l’autopsia è un momento indispensabile di studio clinico e ricerca. L’Azienda Nord-Ovest ha implementato questa attività in corso di pandemia mediante l’UOC Medicina Legale di Lucca in integrazione con l’UOC Anatomia Patologica.

 

Parole chiave:
riscontro diagnostico, autopsia, istopatologia, studi post-mortem, COVID-19

L’attuale emergenza sanitaria ha portato all’attenzione una cronica carenza nazionale delle strutture obitoriali (territoriali e aziendali), che spazia dalla disponibilità di infrastrutture tecnologiche al numero di celle frigorifero per la conservazione dei cadaveri, sino all’adeguatezza delle sale settorie per l’esecuzione degli accertamenti autoptici con finalità diagnostica e giudiziaria.

A tal proposito, il censimento delle sale settorie a norma per l’effettuazione delle autopsie per casi sospetti o confermati di infezione da SARS-CoV-2, ossia con capacità di contenimento del rischio biologico di livello 3, ha consentito di individuare pochissime realtà in grado di soddisfare i necessari requisiti di sicurezza, contribuendo negativamente al numero totale di accertamenti autoptici effettuati nei primi mesi della pandemia.

Sul tema ha assunto un grande rilievo l’interessamento della Società Scientifica Nazionale di Medicina Legale COMLAS e della Società Scientifica Nazionale di Anatomia Patologica e Citologia SIAPEC, che fin da marzo 2020 hanno fornito un contributo di sicuro valore scientifico, emanando un documento nazionale di indirizzo per l’esecuzione delle autopsie da cadavere deceduto a seguito di infezione da virus SARS-CoV-2.

È così che l’attività di accertamento delle cause di morte attraverso il riscontro diagnostico ha ridefinito nella fase pandemica le priorità della Medicina Legale e dell’Anatomia Patologica, valorizzandone le competenze all’interno dei confini delle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale ed evidenziandone una valenza anche epidemiologica di sicuro valore.

Fig 0 Bonuccelli

Da sottolineare che l’attività di riscontro diagnostico rientra nei livelli essenziali di assistenza ed è quindi una priorità del Sistema Sanitario Nazionale sulla base del fatto che, in ambito clinico, oltre a essere uno strumento diagnostico, con le conoscenze e prove oggettive scientifiche che apporta nello studio dei casi a esito infausto riveste le funzioni di: strumento di medicina preventiva, poiché contribuisce a ridurre successive morti evitabili; strumento di rischio clinico, poiché riduce gli eventi avversi prevenibili; strumento di gestione del contenzioso medico-legale, poiché contribuisce alla riduzione della conflittualità con l’utenza, instaurando un clima di trasparenza nei confronti del cittadino, e, come ormai appurato dalla Letteratura internazionale, comportando un contenimento della soccombenza in un eventuale successivo procedimento giudiziario.

In Toscana, le aziende sanitarie, fin da marzo, sono state sollecitate a dotarsi di protocolli specifici di medicina necroscopica, anche volti a prevedere le investigazioni cliniche post-mortem e l’attività autoptica dove possibile.

L’Azienda Toscana Nord-Ovest è riuscita a garantire, anche in condizioni di emergenza sanitaria, la continuità dell’attività di riscontro diagnostico, grazie all’avanzamento tecnologico e alle professionalità disponibili, potenziando il modello organizzativo già esistente di tipo hub-spoke centralizzato sulla UOC Medicina Legale di Lucca, dotata di obitorio con sala autoptica di livello 3 di biosicurezza, presso la quale l’attività autoptica è eseguita in integrazione con l’UOC di Anatomia Patologica. È stata, inoltre, ulteriormente potenziata la rete di laboratori aziendali ed extra-aziendali e in particolare la collaborazione con il servizio di virologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa, di riferimento regionale, oltre che con altri centri ospedalieri e universitari nazionali per gli approfondimenti di secondo e terzo livello.

Da gennaio 2020 a luglio 2021 presso l’obitorio di Lucca sono stati eseguiti 210 riscontri diagnostici. Circa il 50% sono stati gestiti come casi fortemente sospetti per COVID-19, per i quali si è proceduto a una diagnosi differenziale completa di test genetici post-mortem. Di questi circa il 40%, all’esito delle risultanze autoptiche, sono risultati positivi per infezione da SARS-CoV-2.

Il range di età dei casi positivi è risultato da 29 a 86 anni, con età media pari a 62 anni. Nel 75% soggetti di sesso maschile (Figura 1).

Fig 1 Bonuccelli

I decessi correlabili a malattia virale con interessamento polmonare sono stati il 70%; negli altri casi si è rilevato un quadro di ischemia miocardica acuta in corso di infezione virale con sfumato interessamento polmonare.

Le principali comorbidità nei soggetti deceduti per insufficienza respiratoria acuta in polmonite covid-19 sono risultate coerenti con i dati statistici nazionali (diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità, cardiopatie).
Per ogni riscontro diagnostico si è proceduto a un protocollo autoptico completo (e non mininvasivo) secondo le raccomandazioni in materia dell’Istituto Superiore di Sanità (rapporto COVID-19 n. 6/2020), per uno studio più ampio della fisiopatologia di malattia e per una corretta diagnosi differenziale sulle effettive cause di morte.

Si è scelto, inoltre, un approccio diagnostico multidisciplinare, comprendente le specialità cliniche (per l’integrazione del dato morfologico con quello clinico), la diagnostica per immagini (per prelievi mirati), la microbiologia, la virologia, la genetica e la microscopia elettronica per un adeguato affinamento diagnostico.

Le evidenze autoptiche macroscopiche e microscopiche ottenute sono risultate caratterizzate da alterazioni polmonari tipiche, in analogia con i dati di letteratura più recenti (Figure 2, 3).

Inoltre, i riscontri diagnostici COVID-19 si stanno rilevando fondamentali per lo studio delle manifestazioni extra-respiratorie della malattia, sempre più importanti per la diagnosi precoce e la cura completa del malato.
Le autopsie consentono, infatti, lo studio di tessuti non esaminabili in vivo, permettendo, ad esempio, di studiare direttamente i centri del respiro e del bulbo olfattivo, effettuare prelievi mirati di tessuto nervoso ed eseguire studi diretti sull’interessamento virale del sistema endocrino e sull’apparato genitale maschile e femminile. In questo senso i nostri studi sono in corso.

Fig 2 Bonuccelli

Fig 3 Bonuccelli

In generale, si può affermare che le risultanze autoptiche possono consentire un miglior inquadramento dei meccanismi fisiopatologici complessivi dell’infezione da SARS-CoV-2, utile per definire specifiche strategie diagnostico-terapeutiche dei pazienti.

Un altro aspetto non meno importante è che la casistica autoptica in corso di pandemia, esclusi i casi con infezione da SARS-CoV-2, ha evidenziato relativamente alle principali cause di morte una netta prevalenza di quadri correlati a morte improvvisa per cardiopatia ischemica misconosciuta, con un trend in aumento rispetto agli anni precedenti; ciò merita di essere messo in correlazione alle conclusioni di più studi di letteratura che riportano come gli arresti cardiaci extra-ospedalieri abbiano avuto esiti a breve termine peggiori durante la pandemia rispetto a un periodo non pandemico, suggerendo anche effetti indiretti conseguenti al blocco e rallentamenti dei servizi sanitari.

Lo studio autoptico delle cause di morte, pertanto, diventa un possibile strumento di analisi anche per studi epidemiologici relativi al nostro specifico ambito territoriale.

diana.bonuccelli@uslnordovest.toscana.it