Dai frammenti di Parmenide… alla deframmentazione del QRS: cosa pensare quando il tracciato ECG è frammentato

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Laura Stefani

Laurea in Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Firenze. Specialista in Medicina dello Sport, Cardiologia, Gastroenterologia. Professore a contratto Università degli Studi di Firenze. Dirigente medico. Responsabile organizzativo gestionale, UO Medicina dello Sport e dell’Esercizio, AOU Careggi. Linee di ricerca: valutazione cardiologica clinico-strumentale ecocardiografica in Medicina dello Sport. Prescrizione esercizio fisico individualizzato 
nelle malattie cronico degenerative

 

 Partendo dalle parafrasi dei testi della scuola di Elea, nasce, per associazione, l’esigenza di valutare con attenzione la deframmentazione del QRS (fQRS) soprattutto se si tratta di atleti. L’analisi ECG pone spesso dubbi interpretativi, in particolare in medicina dello sport, su morfologie che possono tradire la presenza di eventuali patologie cardiache e sono di difficile inquadramento, in particolare nei casi in cui ci troviamo di fronte a soggetti sani o apparentemente tali. Morfologia e classificazione ci aiutano nella corretta valutazione degli elettrocardiogrammi con aspetto dubbio.

 

Parole chiave: ECG, QRS deframmentato, sport, BBdx, idoneità

 

Dal pensiero di Parmenide di Elea, filosofo che nacque, visse e operò nel 500 a.C., si traggono importanti insegnamenti su concetti fondamentali quali verità, opinione e ipotesi (doxa) che molto ci suggeriscono nell’approccio analitico e sistematico delle “tracce frammentate” come quelle elettrocardiografiche.

Le molte parafrasi dei testi della scuola di Elea, a partire dal proemio del poema di Parmenide, pongono l’attenzione su come “le opinioni dei mortali siano spesso fallaci” e su come “bisogna interpretare le apparenze” per poi passare al concetto complesso di essere, cioè che “l’essere”, di fatto quello che “è” (quello che vediamo), “non è non essere”.

Così un’ispirazione filosofica e poetica guida il filosofo “dalle case della Notte e dell’ignoranza umana verso la luce del Giorno e della conoscenza” che lui definisce “divina”.

Se ci lasciamo pervadere dal pensiero di Parmenide e procediamo per associazioni, così come l’animo umano e l’intelligenza che ci è stata donata ci inducono a fare, l’approdo del pensiero a una traccia frammentata dell’attività elettrica del cuore è diretto e breve. Come Parmenide vogliamo vedere fino infondo la verità ed entriamo così nel dettaglio della diagnosi.

La deframmentazione del QRS nella cardiologia dello sport: proemio

L’analisi elettrocardiografica pone spesso problemi di interpretazione fisiopatologica. In medicina dello sport questa lettura può diventare ancora più difficile soprattutto se all’ECG viene richiesto un riconoscimento, dal tracciato stesso, di presenza o assenza di patologia cardiaca.

parmenide di elea Stefani

Il rilevamento e l’attribuzione di un certo significato diagnostico-prognostico da un semplice ECG a partire da un’eventuale alterazione della traccia, che è in molti casi dirimente ai fini della gestione dell’atleta complesso e anche ai fini del rilascio del certificato di idoneità sportiva, sono un passo fondamentale in medicina dello sport.

Negli ultimi anni l’osservazione della presenza di spikes del QRS, evidenti al tracciato elettrocardiografico, ha assunto particolare interesse. Il pattern ECG “frammentato”, diverso dal semplice BBdx o BBsx, fu inizialmente definito come spikes aggiuntivi del QRS in assenza di ritardo di conduzione. È necessario infatti, per definizione, che il QRS sia stretto (circa 80 ms).

Secondo la letteratura il QRS deframmentato (fQRS) viene pertanto definito tale in presenza di un’onda R aggiuntiva (R0) del QRS oppure come un notch nel nadir dell’onda R o dell’onda S o ancora per la presenza di una frammentazione aggiuntiva (R0) in due derivazioni contigue e corrispondenti a un territorio coronarico, registrate in un tracciato ECG 12-d (0,5 e 150 Hz) (Figura 1).

L’iter di definizione del QRS frammentato è stato negli anni, pertanto, complesso. A questa iniziale definizione, si è aggiunto nel tempo, la definizione di fragmented wide QRS (f-wQRS) definito come la presenza di 2 o più onde notches in due derivazioni contigue corrispondenti al territorio coronarico anteriore, inferiore o laterale e separate da almeno 40 msec.

Possiamo trovare il concetto e la descrizione corrispondente a un wide QRS frammentato anche nel caso dei blocchi di branca (con QRS > 120) e nelle extrasistoli sopraventricolari laddove sono presenti più di due notches. Alcuni autori definiscono questo particolare aspetto come p-fQRS.

Vengono riportati di seguito due esempi di cui il primo è indicativo di una condizione verosimilmente di deframmentazione patologica (Figura 2), l’altro invece (Figura 3) appartiene a un caso riscontrato in ambito medico-sportivo, appartenente a un soggetto di sesso femminile di età media 50 anni, asintomatico praticante sport, verosimilmente non associabile a patologia.

Dal significato prognostico alla classificazione del QRS deframmentato

La storia dell’inquadramento del QRS frammentato e il tentativo di classificazione del fQRS si sono sviluppati attraverso la ricerca della coesistenza di tale pattern con specifiche patologie cardiache, come alcune cardiomiopatie ma anche patologie di ordine “non primariamente cardiaco”, come le neoplasie, soprattutto se trattate con radioterapia, le insufficienze respiratorie oppure condizioni non necessariamente patologiche quali ad esempio il semplice grasso epipericardico.

Fig 1 Stefani

Fig 2 Stefani

 Fig 3 Stefani

In medicina dello sport e ancora di più in cardiologia dello sport, la diagnostica ECG diventa più complessa in quanto questa disciplina si occupa attualmente non solo di soggetti sportivi apparentemente sani, ma anche di soggetti affetti da malattie cronico-degenerative suscettibili, per comorbilità, di essere indirizzati verso percorsi complessi di ricondizionamento dello stile di vita e quindi verso attività fisica programmata. Indubbia la necessità anche in questi casi di stratificare il rischio aritmico, soprattutto se indotto da attività fisica.

Il significato prognostico del fQRS è stato pertanto affrontato in letteratura da vari autori, che hanno supportato l’ipotesi di come la sua presenza si associ significativamente a eventi cardiaci avversi.
In particolare è stata studiata l’associazione del fQRS nel caso della cardiopatia ischemica, per lo più a sede anteriore o inferiore.
Nel caso specifico della cardiopatia ischemica, è stato dimostrato che la presenza di fQRS a sede anteriore è associata a una malattia coronarica multivasale mentre più sfumate sono state le associazioni riscontrate nel caso di fQRS con la malattia coronarica quando questo è evidente nelle derivazioni inferiori.

In ogni caso la presenza di fQRS viene generalmente legata alla presenza di una “cicatrice” e ciò ha garantito comunque la possibilità e la necessità di elaborare una sorta di classificazione morfologica come quella riportata di seguito (Figura 4).

Fisiopatologia clinica e caratteristiche del fQRS (fragmented QRS)

La prima evidenza di QRS deframmentato risale al 1973 (Boineau e Cox) quando fu rilevata in corso di ischemia in un cane. Nell’uomo è stato dimostrato come la sede del fQRS corrisponda alla zona necrotica, ovvero cicatriziale, con una sensibilità anche maggiore dell’onda Q. Se andiamo ad analizzare i possibili contesti di lesione dove il fQrs può essere rilevato, troviamo molte condizioni cliniche.

È noto come la zona cicatriziale sia caratterizzata da una non omogenea attivazione elettrica da cui deriva la morfologia particolare del QRS, che si correla con l’estensione della lesione ed è corrispondente al sopraslivellamento del tratto ST. Studi dimostrano inoltre come, anche in caso di cardiopatia ischemica stabile, la prevalenza del fQRS sia maggiore laddove i circoli collaterali sono scarsi.

Fig 4 Stefani

Fig 5 Stefani

Particolarmente interessante, soprattutto in medicina dello sport, risulta l’associazione del fQRS con la CMI (cardiomiopatia ipertrofica), dove la sede e l’estensione del QRS deframmentato sono correlate alla zona di impregnazione al gadolinio evidenziabile alla RNM.

Questo conferma la presenza di zone di eterogenicità e fibrosi evidenti in presenza di CMI.

Altre condizioni cliniche più particolari come la sarcoidosi e le miocarditi vengono annoverate tra le cause di fQRS.

La miocardite in particolare, patologia molto critica dal punto di vista fisiopatologico in medicina dello sport, anche nel solo sospetto di malattia, soprattutto per il potenziale effetto peggiorativo dovuto all’attività fisica che è controindicata, pone interesse nella ricerca di pattern ECG specifici. Tale morfologia del QRS, se associata a un sospetto clinico e aritmico rilevante, potrebbe avere un significato diagnostico di supporto, soprattutto nel caso delle forme persistenti di miocardite, dove sembra che il fQrs sia maggiormente rappresentato e laddove il profilo morfologico tipico all’ecocardiogramma non è spesso sufficientemente dirimente.
In questo caso si creerebbe un disturbo di conduzione , un’anisotropia, in cui il fQRS trova la propria origine (Figura 5) .

Altra zona grigia, di difficile corretta interpretazione clinico-strumentale e di particolare interesse in cardiologia dello sport, è il riscontro di fQRS in caso di ipertrofia del miocardio specie quando questa si manifesta all’ecocardiogramma con caratteristiche ai limiti per ipertrofia patologica. Su questo aspetto, per cui non è ancora ben chiaro l’eventuale peso o significato del pattern ECG descritto, occorreranno approfondimenti di ricerca scientifica per chiarire l’eventuale ruolo di screening o slatentizzazione di patologia a partire da un tale reperto, soprattutto in relazione ai vari tipi di sport praticati. Più chiaro è invece il quadro di interpretazione del fQRS nel caso di situazioni sicuramente patologiche come la CMI, dove è stato osservato come la presenza di QRS frammentato sia significativamente associata ad aritmia ventricolare ed eventi aritmici maggiori, tanto che questa alterazione elettrocardiografica è stata definita un fattore predittivo indipendente per queste due complicanze.

Conclusioni e riflessioni

La difficoltà dell’accuratezza diagnostica nell’identificare il QRS deframmentato pone l’attenzione sulle possibili controversie sulla reale diagnosi della deframmentazione del fQRS, stante il fatto che tale aspetto è riscontrato anche in molti soggetti della popolazione generale. Alcuni autori hanno sottolineato come il fQRS sia un fattore predittivo indipendente di aritmie soprattutto nel caso della CMD primitiva idiopatica, ma anche nella sindrome del QT lungo che ne avvalora il significato clinico.

Resta comunque indubbio che l’attenzione in presenza di fQrs dovrebbe mantenersi alta, specie se si tratta di una popolazione di atleti con aritmie. Ciò soprattutto per la maggiore frequenza di riscontro di fQRS con contrazioni ventricolari premature ed episodi di fibrillazione. In questo senso, una volta accertata e acclarata la diagnosi di fQRS, potrebbe essere importante pensare sempre, almeno in prima analisi, a un monitoraggio con Holter ECG ed ecocardiogramma anche del tipo ecostress.

 

Il documento è stato scritto con il contributo e gli approfondimenti di Marco Corsi, studente al V anno del corso di laurea in Medicina e Chirurgia.

 

laura.stefani@unifi.it