Gabriele Venturini, Medico di Medicina Generale, Referente PIR H presso Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze.
Vanessa Scuderi, coordinatrice infermieristica DEA Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze.
Irene Sarchielli, coordinatrice regionale triage adulto, DEA Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze.
Gianfranco Giannasi, Direttore DEA Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze.
Simone Naldini, Direttore SOC DSPO Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze.
Elisabetta Alti, Direttore Dipartimento Medicina Generale, AUSL Toscana Centro, Firenze.
Lorenzo Roti, Direttore sanitario, AUSL Toscana Centro, Firenze.
Riassunto
Per far fronte alle recenti criticità della Medicina Generale e del sistema dell’Emergenza-Urgenza l’Azienda Sanitaria USL Toscana Centro ha avviato nel dicembre 2024 la sperimentazione dei Punti di Intervento Rapidi territoriali (PIR).
Il presente articolo costituisce un report dei primi 6 mesi di attività del PIR H istituito presso il DEA dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze. In base ai dati preliminari l’obiettivo di detendere il PS dai codici minori è stato solo parzialmente raggiunto: per questo si sta lavorando a correttivi che permettano di ottimizzare questa una nuova articolazione della Medicina Territoriale.
Parole chiave
Medicina Generale; Emergenza-Urgenza; diagnostica di primo livello; codici minori; accessi inappropriati
Introduzione
Negli ultimi anni sono emerse criticità inerenti l’assistenza sanitaria, in particolare quelle relative alla Medicina Territoriale, che ha visto un progressivo aumento delle richieste di prestazioni sanitarie e dei contatti con gli assistiti (la cui età media è significativamente aumentata) e quelle relative al sistema dell’Emergenza-Urgenza che ha similmente registrato un consistente innalzamento del numero degli accessi al PS causato in parte dall’aumento delle comorbosità ed in parte dall’alta percentuale di codici a bassa complessità.
Relativamente a questi ultimi, il ricorso improprio al servizio è legato sia ad un’errata percezione della gravità della propria condizione, sia alla difficoltà nel reperimento del Medico Curante che al tentativo dell’utenza di aggirare le liste di attesa.
A seguito di quanto sopra riportato, la Regione con DGR 541/2024 ha incaricato l’Azienda Sanitaria USL Toscana Centro di avviare la sperimentazione dei Punti di Intervento Rapidi territoriali (PIR). Sulla base delle analisi del contesto sanitario locale, l’Azienda Sanitaria ha deciso di sperimentare le seguenti tipologie di servizio a partire dal mese di dicembre 2024:
- P.I.R. tipo A (Ambulatori AFT per Urgenze Minori): attivi in Case della Comunità HUB o SPOKE in contesti territoriali urbani ad alta densità abitativa mediante accesso filtrato da MMG / AFT dell’assistito e/o indirizzati dopo contatto con il 116117;
- P.I.R. tipo B (Ambulatori territoriali per Urgenze Minori): attivi preferenzialmente in presidi sanitari territoriali in contesti a medio/bassa densità abitativa con minor offerta di prossimità di servizi territoriali e a maggior rischio di carenza di MMG e ad accesso diretto o mediato da MMG e 116117;
- P.I.R. tipo H (Ambulatori Bassa Complessità): attivi in prossimità di Pronto Soccorso ad elevata numerosità di codici minori con accesso mediante orientamento del paziente da parte dell’Infermiere di Triage.
Il progetto prevede l’affiancamento di due tipologie di professionisti sanitari:
- Medici di Medicina Generale a ruolo unico delle zone/distretto dove si svolgerà la sperimentazione,
- Infermieri. Questo articolo ha come obiettivo quello di presentare un report dei primi 6 mesi di attività del PIR H istituito presso il DEA dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze illustrandone punti di forza e proponendo correttivi per renderlo più efficiente.
Descrizione del servizio
Criteri di accesso e principali problematiche cliniche
In fase di accesso al PS l’infermiere di Triage effettua una valutazione preliminare (Spot Check) del paziente creando la sua cartella tramite il software gestionale del PS (FirstAid). Nel caso in cui sia definita la sua eleggibilità al percorso PIR viene proposta la presa in carico da parte dell’equipe medico-infermieristica ambulatoriale dedicata con tempi di attesa ridotti. Se il paziente accetta, l’infermiere chiude la cartella su FirstAid inviando la segnalazione su agenda PIR gestita da diverso software.
Costituiscono criteri di esclusione:
- dolore toracico,
- dispnea acuta
- cefalea intensa ed inusuale con dolore acuto
- sintomi riconducibili ad un disturbo neurologico acuto.
La Figura 1 riporta l’elenco indicativo delle principali problematiche trattabili inserito in DGR.
Una volta acconsentito, il paziente accede alla valutazione clinico-assistenziale in ambulatorio a cui segue l’erogazione di una o più delle seguenti prestazioni:
- visita medica;
- certificazioni (anche INAIL);
- trattamento farmacologico al bisogno;
- prescrizione di terapia per patologie di nuova insorgenza o terapie essenziali;
- procedure chirurgiche minori (per esempio, suture, medicazioni);
- prelievo per indagini di laboratorio – POCT (Point of care testing);
- osservazione post-trattamento;
- attivazione di prescrizioni,
- percorsi e prestazioni a completamento dell’iter diagnostico-terapeutico;
- medicazioni;
- bendaggi e immobilizzazioni delle estremità in caso di piccoli traumatismi;
- gestione cateterismi vescicali;
- gestione problematiche minori di cateteri centrali
- valutazione parametri vitali – terapie infusionali.
Esiti possibili della presa in carico del paziente
- erogazione di prestazioni sanitarie medico/infermieristiche;
- erogazione di prestazioni sanitarie previa attivazione di un percorso di diagnostica di primo livello e/o ambulatoriale specialistico (solo prescrizioni Priorità U); l’equipe del PIR effettuerà la prenotazione della prestazione prescritta in codice U da erogare entro 48 h, utilizzando agende dedicate;
- reinvio del paziente al DEA: in ogni momento qualora la rivalutazione medico/infermieristica ne ravveda la necessità.
Articolazione oraria
L’ambulatorio garantisce la copertura dalle 8.00 alle 20.00 7 giorni su 7. I turni prevedono una durata di 6 ore ciascuno durante i quali un medico di Medicina Generale è sempre affiancato da un infermiere.
Requisiti strutturali
- Punto di accesso localizzato al Triage del DEA
- Area per l’attesa
- Ambulatorio con i requisiti dell’ambulatorio medico previsti dalla normativa vigente.
Dotazione strumentale
L’ambulatorio PIR H è attualmente dotato della seguente strumentazione:
- pulsossimetro, otoscopio, sfigmomanometro, glucometro, fonendoscopio, abbassalingua
- bombola ossigeno e attrezzatura per somministrazione (cannule nasali e maschera facciale, tubi raccordo, gorgogliatore)
- apparecchi per analisi POCT:
- Hb, Hct
- Glicemia
- Creatinina e azotemia
- Lattati
- Elettroliti (Na K Ca Cl)
- pH, pCo2, pO2, HCO3-, BE, SatO2
- INR
- SBEGA, Covid-19 Test Rapido,
- materiale per suture e immobilizzazioni
- materiale per prelievi ed infusioni
- dotazione farmacologica minima standardizzata
- ECG connesso in rete per eventuale tele-refertazione
- ecografo
- carrello emergenza in Struttura.
Informatizzazione
L’equipe medico-infermieristica prende in carico il paziente tramite apertura della scheda clinica sul medesimo gestionale della Centrale Unica 116117 (Beta 80) caratterizzato da scheda clinica medica, scheda infermieristica, registrazione prestazioni e tracciabilità percorso dimissione (es. invio in PS, reinvio al MMG, attivazione COT etc..).
Relazione con i servizi specialistici dell’Ospedale
L’ambulatorio PIR H ha accesso ad alcuni servizi specialistici attraverso percorsi attivabili tramite prescrizione DEMA con codice U. Finora quelli sperimentati con maggiore frequenza di utilizzo hanno coinvolto la radiologia e l’otorinolaringoiatria.
Partecipazione alla spesa del SSN
E’ prevista per il paziente una compartecipazione di euro 25 ad accesso.
Sono da considerarsi esenti, in analogia con quanto avviene in PS, gli utenti che abbiano avuto accesso per avvelenamenti o traumatismi, gli appartenenti alle FF.OO., coloro che godono di copertura INAIL per le prestazioni erogate e gli assistiti di età inferiore ai 14 anni.
Responsabilità ed operatività della sperimentazione aziendale
La responsabilità della gestione e organizzazione del PIR H afferisce al Dipartimento Rete Sanitaria Territoriale dell’Azienda USL.
La responsabilità di coordinamento medico tecnico e professionale è in capo al Dipartimento della Medicina Generale.
Il Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione (DEA) assicura la presenza qualificata del personale infermieristico afferente al PIR H che ha come riferimento organizzativo il coordinatore infermieristico della struttura.
Formazione
Il personale medico assegnato all’ambulatorio deve essere in possesso dell’attestato BLSD (acquisito in data non anteriore a due anni) e deve completare con profitto i seguenti percorsi di formazione specifica (che prevedono anche affiancamento on site in PS):
- Protocolli aziendali relativi a fast-track e percorsi per la gestione dei problemi minori;
- Triaging, riconoscimento e gestione dei problemi minori
- Riconoscimento degli alert di emergenza/urgenza
- Corso di diagnostica strumentale di I livello (Ecografia Point of Care).
Da quanto sopra espresso, risulta evidente che il PIR H costituisce un’eccellente opportunità formativa per i Medici di Medicina Generale che potrebbero acquisire competenze da esportare poi sul Territorio rendendo la Medicina Territoriale un filtro più efficace.
Campagna informativa della popolazione e questionari di gradimento
L’Azienda USL Centro ha accompagnato l’attivazione dei PIR con una campagna informativa alla popolazione rilevando il gradimento dei pazienti mediante somministrazione di appositi questionari.
Analisi dei dati
La Tabella 1 mostra i dati di flusso dei pazienti e quelli relativi alle principali prestazioni erogate.
Durante i mesi della sperimentazione l’affluenza media giornaliera è aumentata fino a raggiungere un valore di 14 pazienti con picchi superiori a 20. Si è registrata una prevalenza degli accessi nelle ore antimeridiane e nei giorni festivi. La percentuale dei codici minori intercettati al DEA, esclusi quelli direttamente inviati ai percorsi specialistici Fast Track oculistico ed ortopedico, è andata progressivamente incrementando passando da un 26,5% del mese di dicembre ad un 40,65% del mese di maggio.
Per quanto riguarda le prestazioni erogate si è assistito ad un progressivo incremento del ricorso a prestazioni infermieristiche, ecografia clinica eseguita dal personale medico in ambulatorio e diagnostica radiologica di primo livello erogata dalla Radiologia interna al presidio. La Figura 2 mostra invece la suddivisione degli accessi al PIR per patologia trovando ai primi cinque posti per incidenza rispettivamente la muscoloscheletrica, la dermatologica/allergologica, la respiratoria, la otorinolaringoiatrica e le ferite/medicazioni.
MSK=problematiche muscolo-scheletriche (gonalgie, sd. da conflitto subacromiale, lombalgie/lombosciatalgie, tendiniti, fasciti, contratture, distrazioni muscolari, distorsioni, piccole fratture…)
RESPI= problematiche respiratorie (sindrome influenzale, faringiti, faringo-tonsilliti, bronchiti, polmoniti, tosse persistente…)
CV=problematiche cardio-vascolari (ipertensione non controllata/picco ipertensivo, cardiopalmo, tachicardia, flebiti superficiali, varici arti inferiori, edemi declivi…)
URO/PROCTO/GIN= problematiche urologiche/ginecologiche/proctologiche (cistiti, macroematuria, gestione CV e nefrostomia, dismenorrea, polimenorrea, vaginosi, vaginiti, epididimiti, uretriti, patologia emorroidaria, ragadi…
GE= problematiche gastro-enteriche (MRGE, gastro-enteriti, stipsi, diarrea…)
DERMO/ALLERGO= patologia dermatologica ed allergologica interessante la cute (rash, esantemi, orticaria, herpes zoster, herpes simplex, angioedema, linfedema, erisipela ed altre infezioni, perionichia, cisti dermoidi, ritenzione zecca e corpi estranei…)
ORL=patologia otorinolaringoiatrica (epistassi, sinusiti, otiti, ritenzione corpi estranei…)
OFTALMO=patologia oftalmologica (congiuntiviti, blefariti, orzaiolo…)
NEURO= patologia neurologica (nevralgie, paresi a frigore, algodistrofie, emicrania…)
PSI=patologia psichiatrica (stati di agitazione)
PED= patologia pediatrica (febbri, virosi, faringiti, dermatiti atopiche, cistiti…)
ODONTO=patologia odontoiatrica (ascessi dentali o gengivali, stomatiti…)
ALTRO=minimi traumatismi, medicazioni di abrasioni, gestione terapie, pratiche INAIL, contaminazioni biologiche…)
Discussione e conclusioni
Considerato che l’incidenza media della bassa complessità di cura (codici 4 e 5) rilevata al PS del San Giovanni di Dio è pari al 40% con un numero medio giornaliero di accessi pari a 42 (Sarchielli, 2023) si deduce che l’obiettivo del PIR H di detendere il PS è stato solo parzialmente raggiunto. Considerando l’esistenza dei percorsi Fast Track specialistici (ortopedico, oculistico), del servizio infermieristico See&Treat e dell’ambulatorio “Codici Minori” (gestito dai medici del DEA) già attivi con i quali la casistica PIR si sovrappone ampiamente, quest’ultimo risulta ancora non ben integrato nell’esistente e dunque sottoutilizzato.
In base all’esperienza fatta in questi mesi stimiamo che la sostituzione dell’ambulatorio “Codici Minori” con il PIR ed il suo affiancamento ai già esistenti servizi di Fast Track specialistico (ortopedico, oculistico) e di See&Treat infermieristico sarebbe sufficiente ad intercettare fino al 70% della casistica a bassa complessità che attualmente afferisce al DEA liberando così risorse specialistiche da destinare all’area Emergenza-Urgenza (Figura 3).
Al fine di procedere in questa direzione si sta ridefinendo ed ampliando la casistica gestibile dal PIR, strutturando un percorso di consulenza da parte dei medici di PS nei pazienti che necessitino di una valutazione più complessa, potenziando il collegamento con il servizio di radiologia.
Sarà inoltre necessario rendere disponibile l’esecuzione di indagini laboratoristiche di base più complete (potenziando la strumentazione POCT o implementando il collegamento col locale Laboratorio del presidio ospedaliero) e rendere più fruibili da parte dei medici PIR i percorsi specialistici attivabili tramite DEMA con priorità U.
Considerando che la bassa complessità di cura (codici 4 e 5) ha un’incidenza media nei PS regionali del 47% (Sarchielli, 2023), mettere a punto e rendere strutturale un sistema come quello del PIR H attualmente in sperimentazione consentirebbe una significativa riduzione della pressione sui PS a fronte di una complessiva riduzione dei costi globali.
gabriele.venturini@uslcentro.toscana.it
